【肺部影像系列】右下肺结节 病理（筛孔状 腔内粘液样物），能诊断吗？

微信群讨论内容

张延军:
右肺下叶前基底段见结节，界清，轻度分叶，轻度强化，病理图，肺泡腔内见软骨小叶，考虑错构瘤

放射小白:
男性40岁，3年病史，右肺下叶新月形结节，增强呈中度强化，首先考虑粘液腺癌，鉴别隐球菌、肺细支气管腺瘤、错构瘤。

放射线:
右肺下叶背段结节，边缘光滑，近斜裂侧略凹陷，强化明显，密度均匀，病理图不会看，猜淋巴上皮瘤样癌，鉴别错构瘤

不吝慷慨:
3年前6mm结节，现在长大了呗！实性结节，病理切片给了，看不明白，好像很多腺体，空泡改变考虑分泌粘液为主。诊断：粘液腺癌

G,G,study:
PEComa、类癌、肺内淋巴结

曹志勇:
边缘光整，锐利，良性

琦遇:
影像上像淋巴结，但是病理不是，错构也不是。

若晗:
良性可能性大，病理看不太来，应该考虑炎性肉芽肿吗？

最后一束散射线:
腺样囊性癌？但它好发于大气道啊，又不敢肯定

王江涛:
如果考虑恶性，先要排除转移；良性常见的错构瘤、PSP都不太符合

丁啸:
如果不看病理良恶性能定吗

琦遇:
腺样囊性癌发生在支气管，这么远不会吧，像有腺样结构@戚太军平昌县第二人民医院放射科 所以不应该考虑腺样囊性癌

joyzhy:
病理是腺样结构吗，影像好像有分叶，3年长大挺多，还是倾向于恶性。分叶，边缘有收缩，乳腺腺样囊腺癌病理就挺像这样，会不会是转移过来的，错构瘤长的很慢，这个两三年长大了很多

洪桥爱:
戚老师说说思路，病程3年，结节在增大，病灶有浅分叶，可见血管进入，这个病灶很小，影像能够提供的信息有限，所以提供了病理图

丁啸:
以前见到这样光滑黑晕没有收缩力，我就单纯觉得错构瘤之类，后来也见到一些恶性，表现为类似的。这个逐渐增大，强化，不支持错构瘤了。

王江涛:
粘液腺癌、淋巴上皮瘤样癌

琦遇:
肠型腺癌 病理啥样的？

最后一束散射线:
错构瘤也要长大吧？只是强化不像

青藤之凉:
腺样囊性癌？咋个病理都给了？

G,G,study:

不典型类癌

joyzhy:

感觉确实像

琦遇:

转移过来腺样囊性癌可以吧

丁啸:
那我发结果：

结果后讨论

琦遇:
@丁啸 - 无锡五院呼吸科 原发的？

joyzhy:
原发的？

丁啸:
这个免疫组化，能说明是肺原发吧？腺样囊性癌大气道多见，这个可能起源于很小的支气管

不吝慷慨:
ttf-1表明肺原发

最后一束散射线:
这个影像上有啥特点么？南大分析一下

南边：

小结节我们鉴别无非是：炎性、恶性、良性肿瘤，这个病例可惜的是没显示支气管。

应该在这里，需要重建。

小结节判断良恶性，我主张的观点：
1、支气管
2、内外一致
例如这个结节，没有明显的毛刺之类，首先良性结节符不符合？

最后一束散射线:
符合

南边:
分叶：一般软骨为主错构瘤可以有，但是这类错构瘤没啥收缩力，这个地方收缩力表现。其他区域却是膨隆为主

良性肿瘤——膨隆、形态较规整；
炎性——一般而言各面一致，要收缩都收缩；

月牙铲——U型凹陷。

南边:(语音转换)

这个病灶在前基底段的偏上，支气管应该从下面上来

这是我们一般的思路：大部分磨玻璃结节也好，实性结节也罢，它有一些特点，就是一眼就能分辨这个就是一个恶性特点，那个就是一个良性特点，这是大部分。但是有一部分呢，就存在边缘性的，例如有一些结节，它就怎么看都像个良性的，它就是个鳞癌之类的。还有一些怎么看都觉得像恶性的，偏偏他就是个良性的。这些呢，我们可能有些细节能有帮助，但你也不敢说就一定对。包括我们一些小的粘液腺癌，都是让你很头痛的，但是他总有一个一致性。

恶性肿瘤：以腺癌这一类的磨玻璃结节来说，它是内部的跟外部的结构是一致，就是你要有收缩性嘛，边缘有凹陷有收缩性是吧，内部就一定要有这些引起收缩性的东西存在这样才行。那它的表现是一致的，一看内部有收缩性的一些结构是吧，一些表现的外围一些收缩性的改变符合，然后肿瘤它有个特性是这样，磨玻璃结节也是这样，早期的这边开始内部的肿瘤坏死，肿瘤凋亡一些纤维成分生成牵拉，那边他肿瘤的侵袭性，膨胀性增生，朝外膨隆的一些特点，所以说一般的往往我们看了一些收缩的地方，他另一个方面他就膨隆的很厉害，这个就是说恶性肿瘤的一些特点。

炎性结节：它往往比较一致性，当然它也有看哪个阶段，渗出阶段朝增生转变的一个早期混合的时候，那就不同，但那个时候一个急性炎症的特点，我想不需要，就是稍微等点时间一复查，就什么都变了。我们主要讲的是慢性炎性结节，它就是一致性，就是它里面纤维成分非常多，肉芽组织也好，肉芽肿也好，它都是有一样的，纤维成分很多，收缩性呢，周围朝里面收缩比较一致性，对吧？那它的边缘收缩呢，就各个方面都差不多，都是内凹的，我们叫做向心性的一个收缩，但就是说最好呢，我们这个时候我们就要建一个长轴出来看长轴某一个切面的时候呢，我们可能切切出来的，看起来像是膨胀的，实际上不一定膨胀。所以这些东西呢，就是追求的一些细节。

病例来源：洪桥爱

分析：南边

编辑：解瑞玲

审核：清茶