常见老年护理16项评估表

01、附录A  Fried衰弱评估方法

序号	项目	男性	女性
1	体重下降：过去1年中，意外出现体重下降>10磅（4.5kg）或>5%体重
2	行走时间（4.57m）	身高≤173cm：≥7s 身高>173cm：≥6s	身高≤159cm：≥7s 身高>159cm：≥6s
3	握力（kg）	BMI≤24.0Kg/m2：≤29 BMI24.1～26.0Kg/m2：≤30 BMI26.1～28.0Kg/m2：≤30 BMI>28.0Kg/m2：≤32	BMI≤23.0Kg/m2：≤17 BMI 23.1～26.0Kg/m2：≤17.3 BM26.1～29.0Kg/m2：≤18 BMI>29.0Kg/m2：≤21
4	体力活动（MLTA）	<383kcal／周 （约散步2.5h）	<270kcal／周 （约散步2h）
5	疲乏	CES-D的任何一个问题得分2～3分 您过去的1周内以下现象发生了几天？ （1）我感觉我做每一件事都需要经过努力； （2）我不能向前行走。 0分：<1d；1分：1～2d；2分：3～4d；3分：>4d
注：BMI：体质指数；MLTA：明达休闲时间活动问卷；CES-D：流行病学调查用抑郁自评量表；散步60min约消耗150千卡能量。
评分标准： 具备表中5条中3条及以上被诊断为衰弱综合征；不足3条为衰弱前期，0条为无衰弱健康老人。

02、附录B  Barthel指数评定量表

项目	评 分 标 准
进食 用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程	□0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管
	□5分：需部分帮助
	□10分：可独立进食
洗澡	□0分：在洗澡过程中需他人帮助
	□5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程
修饰 包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等	□0分：需他人帮助
	□5分：可自己独立完成
穿衣 包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等	□0分：需极大帮助或完全依赖他人
	□5分：需部分帮助
	□10分：可独立完成
控制大便	□0分：完全失控
	□5分：偶尔失控，或需要他人提示
	□10分：可控制大便
控制小便	□0分：完全失控，或留置导尿管
	□5 分：偶尔失控，或需要他人提示
	□10分：可控制小便
如厕 包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程	□0分：需极大帮助或完全依赖他人
	□5分：需部分帮助
	□10分：可独立完成
床椅转移	□0分：完全依赖他人
	□5分：需极大帮助
	□10分：需部分帮助
	□15分：可独立完成
平地行走	□0分：完全依赖他人
	□5分：需极大帮助
	□10分：需部分帮助
	□15分：可独立在平地上行走超过45米
上下楼梯	□0分：需极大帮助或完全依赖他人
	□5分：需部分帮助
	□10分：可独立上下楼梯
Barthel指数总分：分 注：根据老年患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“√”。
评分标准： 重度依赖：总分≤40分，全部需要他人照护 中度依赖：总分41～60分，大部分需他人照护 轻度依赖：总分61～99分，少部分需他人照护 无需依赖：总分100分，无需他人照护

03、附录C 意识模糊评估法（confusionassessment method,CAM）

特征	表现
急性发病和病情波动性变化	与患者基础水平相比，是否有证据表明存在精神状态的急性变化
	在1天中，患者的（异常）行为是否存在波动性（症状时有时无或时轻时重）
注意力不集中	患者注意力是否难以集中，如注意力容易被分散或不能跟上正在谈论的话题
思维混乱	患者的思维是否混乱或者不连贯，如谈话主题分散或与谈话内容无关思维不清晰或不合逻辑，或毫无征兆地从一个话题突然转到另一个话题
意识水平的改变	患者当前的意识水平是否存在异常，如过度警觉（对环境刺激过度敏感、易惊吓）、嗜睡（瞌睡、易叫醒）或昏迷（不易叫醒）
评分标准： 谵妄诊断为特征1加2和特征3或4阳性=CAM阳性。

 04、附录D 修订版面部表情疼痛量表（facespain scale-Revised,FPS-R）

注：不向病人展示数字 

05、附录E 数字评分法（numeric rating sale,NRS）

06、附录F 老年人营养不良风险评估表

基本情况
姓名			年龄（岁）		性别
身高（m）			体重（Kg）		体质指数（BMI，Kg/m2）
联系电话
初筛
			0分	1分	2分	3分
1.BMI			BMI＜19 或BMI＞28	19≤BMI＜21 或26<BMI≤28	21≤BMI＜23 或24<BMI≤26	23≤BMI≤24
2.近3个月体重变化			减少或增加>3Kg	不知道	1Kg≤减少≤3Kg 或1Kg≤增加≤3Kg	0Kg<减少<1Kg 或0Kg<增加<1Kg
3.活动能力			卧床	需要依赖工具活动	独立户外活动	－
4.牙齿状况			全口或半口缺	用义齿	正常	－
5. 神经精神疾病			严重认知障碍或抑郁	轻度认知障碍或抑郁	无认知障碍或抑郁	－
6.近三个月有无饮食量变化			严重增加或减少	增加或减少	无变化	－
总分14分，<12分提示有营养不良风险，继续以下评估；≥12分提示无营养不良风险，无需以下评估。
评估
			0分	0.5分	1分	2分
7.患慢性病数>3种			是	－	否	－
8.服药时间在一个月以上的药物种类>3种			是	－	否	－
9.是否独居			是	－	否	－
10.睡眠时间			<5h/d	－	≥5h/d	－
11.户外独立活动时间			<1h/d	－	≥1h/d	－
12. 文化程度			小学及以下	－	中学及以上	－
13. 自我感觉经济状况			差	一般	良好	－
14. 进食能力			依靠别人	－	自行进食稍有困难	自行进食
15. 一天餐次			1次	－	2次	3次及以上
评估
			0分	0.5分	1分	2分
16.每天摄入奶类： 每天摄入豆制品： 每天摄入鱼/肉/蛋类食品			0~1项	2项	3项	－
17.每天烹调油摄入量			>25g	－	≤25g	－
18. 是否每天吃蔬菜水果500g及以上			否	－	是	－
19.小腿围			<31cm	－	≥31cm	－
20.腰围		男	>90cm	－	≤90cm	－
		女	>80cm	－	≤80cm	－
小腿围（cm）				腰围（cm）
年龄超过70岁总分加1分，即年龄调整增加的分值：0分，年龄<70岁；1分，年龄≥70岁
初筛分数（小计满分14分）： 评估分数（小计满分16分）： 量表总分（满分30分）：
评分标准： 若初筛总分≥12分提示无营养不良风险，无需评估； 若初筛总分＜12分提示有营养不良风险，继续评估； 若营养不良风险评估总分（初筛+评估）≥24分，表示营养状况良好； 若营养不良风险评估总分（初筛+评估）＜24分，当BMI≥24（或男性腰围≥90cm，女性腰围≥80cm）时，提示可能是肥胖/超重型营养不良或有营养不良风险； 若营养不良风险评估总分（初筛+评估）17分～24分，表示有营养不良风险； 若营养不良风险评估总分（初筛+评估）≤17分，表示有营养不良。

07、附录G  老年人跌倒风险评估表

运动	权重	得分	睡眠情况	权重	得分
步态异常/假肢	3		多醒	1
行走需要辅助设施	3		失眠	1
行走需要旁人帮助	3		夜游症	1
跌倒史			用药史
有跌倒史	2		新药	1
因跌倒住院	3		心血管药物	1
精神不稳定状态			降压药	1
谵妄	3		镇静、催眠药	1
痴呆	3		戒断治疗	1
兴奋/行为异常	2		糖尿病用药	1
意识恍惚	3		抗癫痫药	1
自控能力			麻醉药	1
大便/小便失禁	1		其他	1
频率增加	1		相关病史
保留导尿	1		精神科疾病	1
感觉障碍			骨质疏松症	1
视觉受损	1		骨折史	1
听觉受损	1		低血压	1
感觉性失语	1		药物/乙醇戒断	1
其他情况	1		缺氧症	1
			年龄80岁及以上	3
评分标准： 低危：1～2分；中危：3～9分；高危：10分及以上。

08、附录H Morse跌倒风险评估量表

项目	评价标准		得分
1.跌倒史	近三个月内无跌倒史	0
	近三个月内有跌倒史	25
2.超过1个医学诊断	没有	0
	有	15
3.行走辅助	不需要/完全卧床/有专人扶持	0
	拐杖/手杖/助行器	15
	依扶家居行走	30
4.静脉输液/置管/使用特殊药物	没有	0
	有	20
5.步态	正常/卧床休息/轮椅代步	0
	虚弱乏力	10
	平衡失调/不平衡	20
6.认知状态	了解自己能力，量力而行	0
	高估自己能力/忘记自己受限制/意识障碍/躁动不安/沟通障碍/睡眠障碍	15
评分标准： 跌倒低危人群：＜25分；跌倒中危人群：25～45分；跌倒高危人群：＞45分。

09、附录I  托马斯跌倒风险评估表

（StThomas’s Risk Assessment tool, STRATIFY）

序号	项目	得分
1	最近一年内或住院中发生过跌倒	否=1	是=2
2	意识欠清、无定向感、躁动不安（任一项）	否=1	是=2
3	主观视觉不佳，影响日常生活能力	否=1	是=2
4	需上厕所（如尿频、腹泻）	否=1	是=2
5	活动无耐力，只能短暂站立，需协助或使用辅助器才可下床	否=1	是=2
总分：分
评分标准： 总分5分，得分大于2分即定义为高危跌倒患者。

 

10、附录J  Braden压疮评估量

项目	评分标准
感觉 （对压力导致的不适感觉的反应能力）	完全受损1分	非常受损2分	轻微受损3分	无受损4分
	由于知觉减退或使用镇静剂而对疼痛刺激无反应；或大部分体表对疼痛感觉能力受损。	仅对疼痛有反应，除了呻吟或烦躁外不能表达不适；或身体的1/2由于感觉障碍而限制了感觉疼痛或不适的能力。	对言语指令有反应，但不是总能表达不适；需要翻身或1~2个肢体有感觉障碍，感觉疼痛或不适的能力受限。	对言语指令反应良好，无感觉障碍，感觉或表达疼痛不适的能力不受限。
湿度 （皮肤潮湿的程度）	持续潮湿1分	经常潮湿2分	偶尔潮湿3分	很少潮湿4分
	皮肤持续暴露在汗液或尿液等引起的潮湿状态中；每次翻身或移动时都能发现潮湿。	皮肤经常但不是始终潮湿，每班需更换床单。	皮肤偶尔潮湿，每天需更换一次床单。	皮肤一般是干爽的，只需常规换床单。
活动 （身体的活动程度）	卧床1分	坐位2分	偶尔行走3分	经常行走4分
	限制卧床	不能行走或行走严重受限；不能负荷自身重量；必须借助椅子或轮椅。	白天可短距离行走，伴或不伴辅助，大部分时间需卧床或坐轮椅活动。	每天至少可在室外行走 2 次，在室内2小时活动一次。
移动 （改变和控 制体位的能力）	完全不自主1分	非常受限2分	轻微受限3分	不受限4分
	没有辅助身体或肢体不能够改变位置。	可偶尔轻微改变身体或肢体位置，但不能独立、经常或大幅度改变。	可独立、经常或轻微改变身体或肢体位置。	没有辅助可以经常进行大的身体或肢体位置改变。
营养 （日常进食 方式）	非常缺乏  1 分	可能缺乏  2 分	充足 3  分	营养丰富  4 分
	从未吃过完整的一餐；每餐很少吃完 1/3 的食物；每天吃两餐，且缺少蛋白质（肉或奶制品）摄入；缺少液体摄入；不能进食水或食物；禁食或进食全流或静脉输液 5 天以上。	很少吃完一餐，通常每餐只能吃完 1/2 的食物；蛋白质摄入仅是每日三餐中的肉或奶制品；偶尔进食；或进食少于需要量的流食或管饲。	每餐能吃完大多数食物；每日吃四餐含肉或奶制品食物；偶尔会拒吃一餐，但通常会进食；行管饲或胃肠外营养，能够提供大部分的营养需要。	吃完每餐食物；从不拒吃任何一餐；通常每日吃四餐或更多次含肉或奶制品的食物；偶尔在两餐之间加餐；不需要额外补充营养。
摩擦力和剪切力	有问题1分	潜在的问题2分	无明显问题3分
评分标准： 严重危险：≤9分；高度危险：10分～12分；中度危险：13分～14分；轻度危险：15分～18分

11、附录K  Norton压疮评估量表

条目	1分	2分	3分	4分
一般身体状况	病情严重	病情不稳	病情稳定、营养中等	病情稳定、营养良好
神志	完全无反应	偶尔定向障碍	运动减少、 呼叫有应	定向力好
活动度	不能下床	能坐	行走协助	自如、无需辅助
移动度	无法改变	协助活动	稍需扶助	自行走动
失禁	二便均失禁	3~6次/天	1~2次/天	二便自控
评分标准： 总分介于5～20分。随着总分分值的降低，发生压疮的危险性也相应增加。

 

12、附录L  Waterlow压疮评估

体质指数（BMI）		皮肤类型		性别和年龄		营养状况评估工具
一般 BMI=20～24.9 高于一般 BMI=25～29.9 肥胖 BMI≥30 低于一般 BMI：＜20 BMI=Wt（Kg）/Ht（m）2	0   1   2   3	健康 薄如纸 干燥 水肿 潮湿 颜色异常 1期 破溃 2~4期	0 1 1 1 1   2   3	男 女 14～49 50～64 65～74 75～80 ≥81	1 2 1 2 3 4 5	A—近期体重下降 是        到B 否        到C 不确定    到C 2分       到C			B—体重下降评分 0.5～5kg      =1 5～10kg       =2 10～15kg      =3 ＞15kg       =4 不确定       =2
						C—进食少或食欲差 否=0 是=1 不确定=2			营养评分 如果>2，参考营养评估/干预措施
失禁		运动能力		特殊因素
完全控制/导尿 小便失禁 大便失禁 大小便失禁	0 1 2 3	完全 烦躁不安 淡漠的 受限的 卧床 轮椅	0 1 2 3 4 5	组织营养状况				神经系统缺陷
				恶病质 多器官衰竭 单器官衰竭（呼吸、肾脏、心脏） 外周血管病 贫血（HB＜80g/L） 吸烟			8 8 5   5 2 1	糖尿病 运动/感觉异常 截瘫		4~6 4~6 4~6
								大手术或创伤
								骨/脊椎手术 手术时间＞2h 手术时间＞6h		5 5 8
				药物
				细胞毒性药物、长期大剂量服用类固醇、抗生素   最多为4
总分：
评分标准： <10分为无危险，10～14分为轻度危险，15～19为高度危险，≥20分为极高度危险。

13、附录M 压力性损伤分类

分类	分期	解释
压力性损伤分期	1期 压力性损伤	皮肤完整，局部出现指压不变白的红斑，在深色皮肤表现可能不同。指压变白的红斑或者感觉、温度或硬度改变可能早于皮肤可视性变化。其中，皮肤颜色变化不包括紫色或栗色改变，它们可能提示深部组织压力性损伤。
	2期 压力性损伤	部分皮层缺损伴真皮层外露。创基是有活性的、粉色或红色、湿润，也可表现为完整或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织没有外露，也没有肉芽组织、腐肉或焦痂。此期损伤通常是由于局部不良的微环境、骨盆和足跟部位皮肤受到剪切力所致。此期压力性损伤不能用于描述失禁性皮炎，皮肤皱褶处皮炎等潮湿环境相关性皮肤损伤、医用胶黏剂相关性皮肤损伤或皮肤裂伤、烧伤、擦伤等创伤性创面。
	3期 压力性损伤	皮肤全层缺损，脂肪组织外露，通常可见肉芽组织或创缘内卷，局部也可有腐肉和( 或) 焦痂。组织损伤的深度因解剖部位而异，脂肪组织丰富的部位可能创面会更深。可能会出现潜行腔隙和窦道，没有筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和( 或) 骨的外露。如果腐肉或焦痂掩盖了组织缺损程度，就是不可分期的压力性损伤。
	4期 压力性损伤	全层皮肤和组织缺损形成的溃疡，伴有可见或可触及的筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨外露，局部也可有腐肉和( 或) 焦痂。通常伴有创缘内卷、潜行腔隙和( 或) 窦道。溃疡深度因解剖部位而异。如果腐肉或焦痂掩盖了组织缺损程度，就是不可分期的压力性损伤。
	不可分期的 压力性损伤	虽然有全层皮肤和组织缺损，但是由于局部有腐肉和( 或) 焦痂覆盖，缺损程度难以确定，如果去除了腐肉和( 或) 焦痂，就能明确是 3 期或是 4  期压力性损伤。足跟或缺血肢体的稳定焦痂( 干燥、黏附紧密、完整、无红斑或波动感) 不应该软化或去除。
	深部组织损伤的压力性损伤	皮肤完整或不完整，局部呈现持续指压不变白的深红色、栗色、紫色，或表皮分离后可见黑色创基或充血的水疱。疼痛和温度改变往往早于皮肤颜色变化。深色皮肤的颜色改变可能会有所不同。此种损伤是由于骨骼-肌肉交界面受到强烈和( 或) 持续的压力和剪切力所致，其可迅速进展并暴露组织损伤的实际程度，也可能溶解吸收而不出现组织缺损。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层组织，那么就是皮肤全层的压力性损伤( 不可分期、3 期或 4 期) 。此种损伤不能用于描述血管性、创伤性、神经性或皮肤病相关性的创面。
医疗器械相关性压力性损伤	由于使用了诊断或治疗的相关器械所致，其外观表现和医疗器械的样式或形状相符合。此种损伤应该使用上述分期系统进行分类。
粘膜压力性损伤	由于使用医疗器械所致的局部黏膜部位的损伤。由于损伤部位的解剖特点，这些溃疡不能进行分期。

14、附录N 老年抑郁量表

(GeriatricDepression Scale, GDS-15) 

项目	是（1分）	否（0分）
1.您对生活基本上满意吗？
2.您是否已放弃了许多活动与兴趣？
3.您是否觉得生活空虚？
4.您是否常感到厌烦？
5.您是否大部分时间精力充沛？
6.您是否害怕会有不幸的事落到您头上？
7.您是否大部分时间感到幸福？
8.您是否常感到孤立无援？
9.您是否希望呆在家里而不愿去做些新鲜事？
10.您是否觉得记忆力比以前差？
11.您是否觉得像现在这样活着毫无意义？
12.你觉得生活充满活力吗？
13.您是否觉得您的处境已毫无希望？
14.您是否觉得大多数人比您强得多？
15.您是否感到自己没什么价值？
评分标准：<5分为正常，5～9分为有抑郁倾向，≥10分为抑郁。

 15、附录O 糖尿病足的Wagner分级法

分级	临床表现
0级	有发生足溃疡的危险因素，但目前无溃疡
1级	足部表浅溃疡，无感染征象，突出表现为神经性溃疡
2级	较深溃疡，常合并软组织感染，无骨髓炎或深部脓肿
3级	深部溃疡，有脓肿或骨髓炎
4级	局限性坏疽（趾、足跟或前足背） ，其特征为缺血性坏疽，通常合并神经病变
5级	全足坏疽

 

16、附录P  洼田饮水试验

级别	评定标准
Ⅰ级	坐位，5秒之内能不呛的一次饮下30ml温水
Ⅱ级	分两次咽下，能不呛地饮下
Ⅲ级	能一次饮下，但有呛咳
Ⅳ级	分两次以上饮下，有呛咳
Ⅴ级	屡屡呛咳，难以全部咽下
评分标准： Ⅰ级：正常；Ⅰ级，5秒以上或Ⅱ级：可疑吞咽功能异常；Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级：吞咽功能异常

来源：国家卫健委【整理摘编：时英平】