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廖丽萍 柏正平 湖南中医药大学 湖南省中医药研究院 摘要：介绍柏正平教授论治慢性咽炎的临证经验。柏教授认为慢性咽炎的病位在咽，与肺脾肾关系密切，发病亦有虚实之分，病机以肝郁脾虚、肺胃实热、肺肾阴虚为主，治以疏肝健脾、清泄肺胃、补肺益肾为法，其在临证治疗中以先辨病、后辨证、病证结合为原则，再结合患者临床症状及病程轻重不同，运用自创咽炎经验方清咽汤加减治之，效如桴鼓。并附验案1则，以资佐证。 关键词：慢性咽炎;中医药治疗;名医经验;柏正平; 分类号：R249;R276.1 文献类型：J 慢性咽炎是一种黏膜慢性炎症，常表现为咽部烧灼感、异物感、痰黏着感或梗阻感、干痒或伴有咽痛、轻微咳嗽、空咽时不适感，但吞咽功能正常；症状时轻时重，病程较长，常因劳累、酗酒、感冒、多言语以及其他精神刺激等原因反复发作或加重咽部不适症状。慢性咽炎属中医学“慢喉痹”范畴，其发病主要与急性咽炎反复发作迁延，或嗜好烟酒、辛辣食物，或长期烟尘、有害气体刺激有关。中医药在改善慢性咽炎症状、减少复发、提高患者生活质量方面具有一定优势。 《太平圣惠方》载：“若风邪热气，搏于脾肺，则经络痞塞不通利，邪热攻中，上焦壅滞，故令咽喉疼痛也。”外感风热或风寒之邪侵犯肌表，肺宣降失司，肺气郁闭，邪气聚结于咽喉，发为喉痹；外邪未解，入里化热，或过食肥甘辛辣，导致肺胃积热，上攻咽喉，发为喉痹；素体虚弱或神思过度，脾胃运化水谷精微功能减弱，脾气不能护中，津液不能上承，虚火易上炎，咽喉失于温养，发为喉痹；久咳久病伤阴，或过用温燥之品，导致肺肾阴虚，水不制火，虚火上冲，咽失濡养，发为喉痹。柏教授认为本病病位在咽，与肺脾肾关系密切，发病亦有虚实之分。咽喉为肺胃之门户，气体出入之门，亦是保护或者阻碍外邪入侵肺胃的第一道屏障。风热邪毒外袭，入侵咽喉，火热邪毒熏灼咽喉，炼液为痰，痰阻于咽喉；肺胃有热，易上犯咽喉，或肝胃之气上逆咽喉，与痰气相搏发为喉痹，此均为实证；或因肺肾阴液亏损，内生火热邪气上灼咽喉，发为虚火喉痹，或久病后体虚，余邪未清所致。风、热、痰是主要致病因素，劳累、久言是诱发或加重因素。此外，柏教授还兼顾现代人生活及作息的特点，认为喜食煎炸、辛辣食物，以及晚睡熬夜等不良生活作息者，易形成偏阳体质，感受外邪后易化热伤阴。柏教授综合慢性咽炎多方面的发病机制，以清咽利咽为大法，创治慢性咽炎经验方清咽汤。该方由桑白皮、桔梗、浙贝母、玄参、黄芩、金银花、木蝴蝶、牛蒡子、川芎、射干、马勃、甘草组成。方中黄芩清上焦心肺之热；桑白皮、牛蒡子、金银花清外感之风热，且桑白皮化痰宣肺，牛蒡子具有良好的利咽消肿、解毒之效，合黄芩祛外感热邪及上焦之热；桔梗与玄参、浙贝母合用可调畅气机、清浊降逆、利喉咽；现代药理研究显示桔梗具有化痰止咳平喘、降血糖、抗疲劳等作用,甘草具有抗组胺作用，可减少炎症对咽喉的刺激，两药合用有解毒利咽止咳之效；川芎为血中气药，行气活血，与化痰药同用增强行气散结之功，缓解咽喉异物感；马勃、射干合木蝴蝶清热利咽开音；玄参归脾胃经，甘寒生津，可泄中焦之火；甘草合于诸药，并可镇咳；全方共奏清利咽喉、养阴生津、润肺止咳之效。柏教授认为本病之本为风，郁而化热为此病之标，并兼有夹痰、夹瘀、夹虚的不同，为虚实夹杂之证，临床可根据偏盛之不同运用清咽汤加减辨证施治。该类患者长期情志抑郁，肝失疏泄，气郁而上逆，加之脾失健运，水液运化失常，内生湿邪，聚而成痰，痰气搏结于咽喉而成喉痹，多见于中老年人群。咽喉正常功能的发挥有赖于肝脾功能的正常，肝主疏泄，调畅气机，若肝脏气机不畅，则易犯脾胃，脾胃运化失职，升清失司，水谷精微不能向上营养咽喉，聚而成痰，则咽喉失其温、通、清、润而发病。痰气搏结不散，是肝郁脾虚型慢性咽炎迁延不愈、病情反复的原因。临床可见咽喉异物感，胸闷气短，有痰难咳，夜间咽干燥明显，舌淡红、苔薄黄或苔腻，脉弦数。治以疏肝健脾、化痰利咽为法，柏教授临证以清咽汤为基础，去玄参、金银花、木蝴蝶、黄芩，酌情加以茯苓、半夏、枳壳、柴胡、陈皮等疏肝健脾之药，以达疏肝健脾、理气化痰之效。柴胡擅疏肝解郁；半夏、陈皮、枳壳三者加强理气宽中、化痰散结之功；合茯苓共奏调和肝脾、理气化痰之功。在临床中，柏教授除用药治疗外，亦重视身心同治，纾忧解郁。该类患者多因风热邪毒入侵咽喉，侵犯肺胃，引起肺胃实热，循经上行，风火邪毒积聚于咽喉所致。本证多见于青年人群，平素嗜食烧烤煎炸食物，易损害咽喉部黏膜，加之熬夜等不良生活习惯，诱发或加重慢性咽炎。临床可见咽喉干燥，咽痒灼热疼痛，咳嗽有痰，或干痒疼痛，亦可兼见发热头痛，查体可见咽部红肿充血，舌红、苔薄微黄，脉浮数。治以清泄肺胃、利咽开音为法，临床多予清咽汤去桔梗、木蝴蝶、川芎，加知母、天花粉治疗。方中金银花、牛蒡子、芦根、甘草寓有银翘散疏风清热之意；知母、天花粉、芦根同归肺胃经，清泄肺胃实热；浙贝母苦寒，归心肺经，可清肺之实热；芦根具有抗感染的作用;桑白皮化痰宣肺，牛蒡子具有良好的利咽消肿、解毒功效；马勃解毒利咽，为治疗咽喉肿痛之要药，组方可清肺胃之实热兼清外感风热。该类患者多因急性咽炎阳热伤阴，致肺阴损伤，金水相生，从而累及肾阴液不足，内生虚火上灼咽喉而发病，多见于老年患者，常因久病体虚或急性咽炎日久不愈发展而来。临床见咽干，口干，夜间尤甚，伴干咳无痰，痰少而黏，五心烦热，精神疲乏，舌干、少苔，脉细数。治以补肺益肾、滋阴利咽为法，予清咽汤去金银花、黄芩、牛蒡子、川芎，加生地黄、百合、麦冬、玉竹，合桔梗、玄参清热养阴，寓有百合固金汤之意。百合、麦冬、玉竹亦有兼顾护肺胃津气之效。补肺益肾法适用于肺肾阴虚型慢性咽炎，该类患者多见于老年患者，常因久病体虚或急性咽炎日久不愈发展而来。此法亦适用于慢性咽炎以咳嗽为主症者，此类患者以阵发性干咳或咳嗽少痰、咽干咽痒为特征表现，辅助检查胸部X线、肺部CT和血常规化验，均未见明显异常。其病位在喉，因肺热伤津，热燥生风致咽痒，咽痒则发而咳嗽。依五行相生原则及子病及母、母病及子的传变规律，干咳日久亦可影响脾肾的正常功能，体内水液代谢失常，致咳痰不爽。除清肺化痰外，亦加入蝉蜕、辛夷、苍耳子等发散风寒、宣通鼻窍之品，鼻咽同治，且蝉蜕祛风止痒，苍耳子具有抗过敏作用，均可提高疗效。舒某，男，43岁，2018年12月20日初诊。主诉：反复咽痒咽干3年余，再发加重半个月。刻诊：咽痒，咽干，干咳少痰，口干，无口苦，精神可，纳可，心烦失眠，二便调。既往有吸烟史20年余。查体：咽部弥漫性充血，咽后壁可见增生淋巴滤泡，表面无渗出，无脓点，舌淡红、苔薄白，脉沉细。西医诊断：慢性咽炎；中医诊断：慢喉痹，肺肾阴虚证。治以补肺益肾、滋阴利咽为法，予清咽汤加减。方药组成：桑白皮10 g, 桔梗10 g, 渐贝母10 g, 玄参10 g, 木蝴蝶10 g, 射干10 g, 马勃10 g, 熟地黄15 g, 百合10 g, 麦冬10 g, 玉竹10 g。15剂，每天1剂，水煎，早晚2次温 服。2019年1月5日复 诊：自述症状明显改善，咽干、咽痒、咳嗽、口干症状明显减轻。查体：咽部已无明显充血，咽后壁淋巴滤泡明显减少，舌淡红、苔薄白，脉细。继予前方15剂以巩固治疗，并嘱患者后期予以院内制剂清咽利喉袋泡剂2袋，每天代茶饮。后随访1年半未复发。按语:本病患者长期吸烟，烟毒熏蒸咽喉，灼伤肺叶，肺叶受损，水液输布失常，咽喉、口鼻失于濡润，气机升降失调，肺易上逆，故见咽干、口干、咽痒、干咳等不适，结合患者舌脉，辨证为肺肾阴虚证，治以补肺益肾、滋阴利咽为法。初诊予清咽汤去金银花、黄芩、牛蒡子清实热之品及行气之川芎，加生地黄、百合、麦冬、玉竹以增强补益肺肾、滋阴清热之功。辨病辨证准确，方药对证，服药15剂后患者咽干、咽痒、口干、咳嗽等症状均明显缓解。二诊继予前方15剂巩固疗效，以减少复发。并嘱患者戒烟，调整生活及饮食习惯，避免熬夜、少食煎炸及辛辣刺激食物，以减少慢性咽炎的复发。慢性咽炎病位浅，临证应多运用轻清灵动之药，使正气疏通宣布、邪气消散，同时处方用药时应顾护胃气，防止苦寒败胃、温燥伤阴、滋腻碍胃等影响脾胃功能。实热证需用苦寒药者，亦应当中病即止，以免苦寒败胃，损其正气。此外，咽喉为开放器官，易受空气污染、粉尘、辛辣刺激而诱发，故慢性咽炎患者在生活中应忌用烟酒和滚烫、辛辣刺激的食物，并保持心情的愉悦。慢性咽炎为临床常见病，病因复杂，临床症状多样，患者基数大，其中亦不乏肿瘤放疗后致咽部不适者，柏教授在临床中以先辨病、后辨证，病证结合为原则，再结合患者临床症状不同，病程轻重不同，具体加减用药，并嘱患者注意及时调整生活及饮食习惯，避免可诱发或加重疾病的因素，故效如桴鼓。[1] 孔维佳，周梁.耳鼻喉头颈外科学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2015:391-392.[2] 王欢，朱向东，柳荣，等.桔梗临床应用及其用量[J].吉林中医药，2019,39(3):305-308.[3] 范新霞.半夏厚朴汤加味治疗慢性咽炎96 例[J].河南中医，2012,32(11):1438.[4] 孙淑玲.中药芦根的药理作用及临床应用[J].中西医结合心血管病电子杂志，2016,4(36):165.
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