治疗一例谵语案

治疗一例谵语案

（作者：韦安理 2023–2-1）

过年前，一位50岁的男子被偷了一千多块钱后，出现了神志不清，胡言乱语，乱丢东西，幻听幻觉的症状，常常感到或有地震，或被偷钱，或被油炸，连电视机都不会开了。

【一诊】2023年1月14日问诊，刻下：舌红苔白厚腻，稍黄，大便干，有几天不大便了。

处方：三一承气汤。

组成：（20230114）炙甘草20克，生大黄10克，枳实10克，厚朴10克，芒硝10克（另包，溶化），生姜6片，一天一剂，水煎服。交待一定要见到稀烂大便再停药。

反馈：1月14晚上服药后，当晚没有闹起来，次日上午拉了一次正常大便，病人自觉清醒多了，一整天都没有胡言乱语了。上方服了四剂，谵语止，神志清，大小便正常，生活可以自理，但还觉得头蒙，人显木纳。

【二诊】2023年1月18日问诊，一诊之后，病人神志基本正常，已无幻听幻觉，可以正常与人交流，但还有头蒙，呆木的情况，继续开方吃药。

处方：“三一承气汤+茯苓、苍术、泽泻”

组成：（20230118）炙甘草20克，生大黄10克，枳实10克，厚朴10克，芒硝10克（另包，溶化），生姜6片，茯苓30克，苍术15克，泽泻20克。二剂，水煎服。

反馈：服上方后，大便变稀烂，也不说胡话了，头脑清醒多了，可以正常外出收购鸭毛了，生活恢复正常。

【三诊】2023年1月20日问诊，诉称：晚上睡不着，易醒，口渴，健忘，观其舌苔白厚腻。

处方：“柴胡加龙骨牡蛎汤+温胆汤+桂枝茯苓丸+生石膏”。

组成：（20230120）柴胡25克，黄芩10克，清半夏15克，党参15克，生姜6片，大枣6枚，生龙骨30克，生牡蛎30克，桂枝15克，茯苓30克，磁石30克，生大黄2克，陈皮15克，竹茹15克，枳实15克，赤芍15克，牡丹皮15克，桃仁15克，生石膏30克。三剂，水煎服。

反馈：上方服完三剂，口渴止，睡眠改善，能与人正常交流，谵语未再犯，停药。

辨证要点：

（1）在经方中，治疗谵语的方子主要有：大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、白虎汤、柴胡加龙骨牡蛎汤和栀子豉汤等。

（2）本案中的病人“舌红苔白厚腻，稍黄，大便干，有几天不大便”，这是阳明病提纲证：“胃家实是也”，故治法上要泻下通便，清阳明里热，选择大承气汤、小承气汤、调胃承气汤都是可以的，也一定会有效，这是不用怀疑的。

（3）本案选用三一承气汤，这是大承气汤、小承气汤和调胃承气汤的合方，再加生姜，“治伤寒、杂病、蓄热内甚、燥实坚燥而皆有效”。

此方出自金代刘完素的《宣明论方》，由“大黄半两，芒硝半两，厚朴半两，枳实半两，甘草一两”组成。具体做法是“水一盏半，加生姜三片，煎至七分，内硝，煎一二沸，去滓，温服”。

其适用症有：“伤寒、杂病里热壅盛，大、小、调胃三承气汤证兼备，腹满实痛，谵语下利，内热不便；及中风僵仆，风痫发作；产妇胞衣不下；小儿斑疹黑陷。伤寒、杂病，内外所伤，日数远近、烦渴谵妄，心下按之硬痛，小便赤涩，大便结滞；或湿热内甚而为滑泄，热甚喘咳，闷乱惊悸，狂癫目疼，口疮舌肿，喉痹痈疡，阳明胃热发斑，脉沉可下者；小儿热极，风惊抽搐，气喘昏塞，并斑疹黑陷，小便不通，腹满欲死；或斑疹后热不退，久不作痂；或作斑纹疮癣，久不已者；怫热内成疹癖；坚积黄瘦，卒暴心痛，风痰酒隔，肠垢积滞，久壅风热，暴伤酒食，烦心闷乱，脉数沉实；或肾水阴虚，阳热独甚，而僵仆卒中，一切暴暗不语，蓄热内甚，阳厥极深，脉反沉细欲绝；或表之冲和正气，与邪热并之于里，则里热亢极，阳极似阴，反为寒战，脉微而绝；或风热燥甚，客于下焦，而大小便涩滞不通者；或产妇死胎不下，及两感表里热甚，须可下者。伤寒结胸，虽脉浮而里势恶，虽可下者。玉茎中痛。伤寒大承气汤证腹满实痛，调胃承气汤证谵语下利，小承气汤证内热不便，三一承气汤合而为一也。及治中风僵仆，风痫发作。”

（4）从以上适应症来看，刘完素把张仲景的大、小、谓胃三个承气汤主治的20多个适应症，发展到了30多个适应症，大大拓展了三个承气汤的应用范围，也大大减少了医生的辨证失误，沙枪打鸟，命中率高。

（5）三一承气汤中炙甘草与大黄、芒硝、枳实、厚朴的剂量比例是：2:1:1:1:1。剂量大小可以根据患者的年龄大小、身体状况、病情轻重等情况来决定，但是药物之间的剂量要按这个比例来配伍。方中炙甘草剂量独大，这是变峻剂为缓下，对年老体弱又需泻下的患者更合适一些。

（6）使用三一承气汤须有“可下之物”，也就是说不能乱用，必须是能吃得下，但就是拉不出或者拉不爽，总感觉肚子里有东西堵住了下不来，这是此方的一个重要抓手，切记！

（7）二诊加了茯苓、苍术、泽泻，加强了祛湿利水的作用，相当于合上了“泽泻汤+茯苓”，治疗头晕头蒙。

《金匮要略.痰饮咳嗽》25条：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”

【泽泻汤】泽泻五两，白术二两，右二味，以水二升，煮取一升，分温再服。

（8）三诊用柴胡加龙骨牡蛎汤解决易醒、睡不着觉，温胆汤解决舌苔厚腻，桂枝茯苓丸解决健忘，生石膏解决口渴问题，合方而用，各司其职，疗效显著。