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实脾散 厚朴（去皮，姜制炒）白术 木瓜（去瓤）草果仁 大腹子 木香（不见火） 附子（炮，去皮脐） 白茯苓（去皮）干姜（炮）各一两（各30g）甘草（炙）半两（15g） 上咬咀，每服四钱（15g），水一盏半，加生姜五片，大枣一个，煎至七分去滓，温服不拘时服（现代用法：加生姜、大枣各10g，煎汤温服）。 【原方证治】 此方具有温阳健脾，行气利水之功。《重订严氏济生方》谓：“实脾散治阴水，先实脾土。阴水为病，脉来沉迟，色多青白，不烦不渴，小便涩少而清，大便多泄，此阴水也，则宜用渐暖之剂，如实脾散、复元丹是也。” 【制方背景】 1．承《伤寒》之旨，，重脾胃之论，好温补之药 宋代医家由于精研《伤寒》，故而用药制方深受“重脾胃”、“重阳气”学术思想的影响。仲景论痰饮之治曾立下治疗大法：“病痰饮者当以温药和之”。在此基础之上，严氏在诊治水肿病时极为强调脾胃的重要性，用药多偏温补。 2．鉴《三因》之论，发脾肾之幽，考许氏之方 严氏认为水肿之源本自脾肾，其立论依据深受《三因方》的影响。《三因方》说：“夫肾主元气，天一之水生焉······今肾虚则大亏，致阳水凝滞······为肿满。”说明肾为水肿之源，而严氏在此基础上又提出脾土的作用，认为脾肾虚为水肿发病之本。他认为：水发之源，源于脾肾，不绝其源，何能愈病。因此，在治疗上进一步提出“先实脾土，次温肾水”的主张，这种先补脾、次温肾的组方思路，充分体现了中医治疗的层次性。脾属土，土以制水，为运化水湿之本，为上下升降之枢纽，因此治水病，脾首当其冲也。然脾土厚德，须肾阳普照，若崇脾阳无为，必穷及阳之根本即“暖肾燠土也”。制方上他充分借鉴了北宋大家许叔微在《普济本事方》中同名方的组方特色，从而创立了著名的治肿名方严氏“实脾散”。 【制方要旨】 实脾散是根据《素问·至真要大论》“诸湿肿满，皆属于脾”，以及“虚则补之，寒则温之”的理论创制的，是严氏制方“重脾肾”，用药“好温补”学术思想的代表方。《景岳全书》曾说：“凡水肿等证，乃脾、肺、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。”而在这三脏之中，以脾肾最为重要。肾为先天之本，元阳之地，脾为后天之本，气血之源，二者相互充养，相互为用。脾阳不足，土不制水，水湿泛滥，日久穷肾，子病及母，累及元阳，终成脾肾阳虚，水饮不化之阴水证。 是故，方中以干姜、附子为君。其中干姜乃辛热之品，能温运脾阳，健运中焦，振奋阳气，而温化水湿。《本草求真》卷三云：“干姜大热无毒，守而不走，凡胃中虚冷，元阳欲绝，合以附子同投，则能回阳立效。”《医学衷中参西录》也赞其：“为补助中焦阳分之要药”；附子专入命门，味辛大热，纯阳有毒，能温肾助阳，化气利水。其性走而不守，非干姜止而不行，可通行十二经络，无所不至，被誉为补先天命门真火第一要剂。曹民宇辑注《本草经》卷一曾说：附子“大热纯阳，冲锋陷阵，人足太阴、厥阴经，又能通行十二经，阴寒当之，无不瓦解······引温暖药以祛在里之寒湿。”与干姜同用，一守一走，一先天一后天，脾肾双补，阳蒸湿化，扶阳抑阴之力大增，“附子无姜不不热”之说诚乃不虚也。 本方所治以脾阳虚为主，然阳气本为一体，温阳必兼益气，如此则脾乃实、水乃治，故臣以白术、茯苓健脾和中，助君药干姜温中州、健脾土、益脾气、助湿化。白术，甘温而兼苦燥之性，甘温补气，苦燥健脾，与脾喜燥恶湿、以健运为本之性相合，《本草汇言》称其虚不纳，术能助之”。故有“安脾胃之神品”（《本草经疏》），“脾虚不健，术能补之；胃及“脾脏补气健脾第一要药”之誉（《本草求真》），诚如《本草通玄》所赞“补脾胃之药，更无出其右者”。茯苓，甘淡性平，《用药心法》云：“淡能利窍，甘以助阳，除湿之圣药也。味甘平，补阳，益脾逐水。”《本草蒙筌》也说：“效同白术，为除湿行水圣药。” 然土气之不足，则木气以强凌弱，木克土也，方中木瓜之酸温，能于土中泻木，兼以祛湿利水，使木不克土而肝和。正如《本草经疏》所说：“木瓜实得春生之气，禀曲直之化，故其味酸，气温无毒。气薄味厚，降多于升，阳中阴也。入足太阴、阳明，兼入足厥阴。······酸温能和脾胃，固虚脱，兼之入肝而养筋，所以能疗肝脾所生之病也。.·····无非取其去湿和胃，滋脾益肺，利筋骨，调荣卫，通行收敛，有并行不悖之功也。” 气滞则水停，气行则湿化，故有治湿先治气，气行湿自化之说。方中以木香之辛温，行气散滞，理气醒脾，诚如《本草纲目》所言：“木香乃三焦气分之药，能升降诸气。······中气不运，皆属于脾，故中焦气滞宜之者，脾胃喜芳香也。”厚朴，《药性解》谓其：“味苦辛，性温，无毒，入脾、胃二经。去实满而治腹胀，除湿结而和胃气，止呕清痰，温中消食。”《景岳全书》也说：用此者，用其温降散滞。······去结水，破宿血，除寒湿泻痢，能暖脾胃，善走冷气。”《本草求真》则明确指出其能：“散脾胃湿满。”《医学衷中参西录》赞其：“为温中下气之要药。”并引叶桂语：“多用则破气，少用则通阳。”方中该药以散剂之量少，实为用其温中通阳，化湿除满之效，严氏用心之迹可见一斑。草果，辛热燥烈之性较强，善治湿郁伏邪，诚如《景岳全书》所云：“味辛，性温热，阳也，浮也，入足太阴、阳明。能破滞气，除寒气······开郁燥湿。”《本草分经》也说其擅“制太阴独胜之寒”。大腹子，味辛、苦，气微温，专入肠、胃，《本草纲目》谓其能：“降逆气、消肌肤中水气浮肿。”《药性论》谓其“利五脏六腑壅滞······破坚满气，下水肿”，《用药心法》更详析其“苦能破滞，辛以散邪，专破滞气下行”，《本草新编》亦说：“尤专消肿，然亦必与白术、薏苡、茯苓、车前、桑白皮、人参同用，始有功耳。”并说该药一般“亦佐使之药。若望其一味以攻邪，则单寒力薄，必至覆亡矣”。故在方中与上述四味并为佐药，收行气导滞、燥湿除满之效，即所谓“治水勿忘调气”，以襄君、臣利水消肿之力。 炙甘草为方中使药，与姜、枣同用，调和脾胃，崇土制水。 全方配伍法度井然，其配伍特点在于：以健脾利水药与温阳祛寒药相配，使脾健则能利水，阳复则寒祛，并伍以行气化湿之品，扶正祛邪，标本兼顾。 本方自严氏创立之后，一直为临床治疗脾肾阳虚水肿的常用方剂。然本方温阳行气之力较强，若属阳水者则忌用。 【名家发挥】 实脾散自问世之后，由于组方独特，构思巧妙，疗效确定，故而引起了后世医家的普遍关注与青睐。他们以各自的临床实践为基础，宗“师法而不拟方”之旨，对此方的组方用药进行了不同的加减化裁，以适应临床各类病证。同时，个别医家对于本方之用药，基于实践之上，提出了独到的见解，颇能发人深省。 1．方剂加减化裁 明初《普济方》（1406年）卷371载有同名方，与本方比，少木瓜、大腹子、附子、干姜、厚朴，而加用人参、砂仁、良姜、丁香、山药、陈皮、麦芽、莲肉、曲饼、青皮、冬瓜仁、薏米仁、扁豆、香附、陈米，故而其温阳之力较缓，但其健脾消食之功增强，其功用主要是健脾止泻，主治小儿脾有虚冷，乳食不进，吐泻不止，慢惊及痘疹下痢，不能收涩者。明代《奇效良方》（1470年）中载有实脾散，是由本方中去茯苓、白术两味而成，主治水肿，但与本方比较健脾利水之功较弱。随后是龚廷贤之《万病回春》（1587年）之实脾饮，《痘疹传心录》（1594年）之实脾饮，《医宗金鉴》（1742年）之实脾散，这三首方都是由本方去附子、干姜，使温阳之力稍逊，《医宗金鉴》之实脾散，全方健脾行气利水，原书主治“脾虚不能制水外泛作肿，内停作胀之证”。《万病回春》之实脾饮又去木瓜、草果、甘草，加香附、枳壳、陈皮、泽泻、猪苓、苍术，重在行气利水《痘疹传心录》中实脾饮另减木香、槟榔、草果、木瓜，又加苍术、泽泻、木通、陈皮，加强化湿行水之功，再加山楂、麦芽以健脾消食，针对小儿“脾常不足，饮食不知自节”的病理特点而设，主要应用于小儿水肿。至《郑氏家传女科万金方》（1689年），书中载有实脾散，即本方去附子，以减温阳之力，主治泄泻腹痛阵作，扩充了实脾散的适应范围，究其因，即“利小便以实大便”之理。随后于《医略六书》（1741年）之实脾散系本方去槟榔、木瓜、草果，再加入泽泻、猪苓而成，较本方减行气之功，但增利水渗湿之效，用于主治“命火衰微，不能生脾而气滞不化，寒水侵浸，泛于肌肉之间，肿满如泥，脉沉迟者”。《医碥》（1751年）之实脾饮，亦为本方去干姜、茯苓、草果而成，主治“遍身肿不烦渴大便自调或溏泻”之证。 2．剂型变化 《医方一盘珠》（1749年）之实脾丸为本方去甘草一味，并改为丸剂，作用较汤剂缓和。 3．方中用药理论探讨 自本方创立之后，众人皆遵严氏原方，并无太多异议，然时至清代，对方中大腹子的论述却对后世用药颇有影响。《本草经疏》云：“第槟榔性烈，破气最捷；腹皮性缓，下气稍迟”，故而他认为：“大腹子之开泄大便，断乎不可妄用也。”所说颇有道理，一般来说大腹皮作用缓和，行气利水而不伤正，故后世用本方治疗阴水多用大腹皮。 此外，四川乐山名医陈鼎三先生在其《医学探源》中将“实脾散”化裁为“加减实脾散”，药物组成为上桂、白术、附子、木香、干姜、茯苓、甘草、草果。用治脾湿太甚而发肿胀。裁去木瓜，乃陈老多年临床实践之经验。原因在于，《本草纲目》曾载木瓜味酸，“酸入于胃，其气涩以收，两焦之气，不能出入，流入胃中，下去膀胱，胞薄以软，得酸则缩卷，约而不通，故水道不利而癃涩也”。这种用法，虽为一家之说，然而对于临床用药也颇有启迪之处。 【临床荟萃】 本方自严氏创制以来，经后世医家不断努力，其适应证不断拓展。现撷其主要方面附列如下： 1．内科 （1）水肿：湖南名老中医朱卓夫先生曾以本方加蝼蛄治疗阴寒水肿［28］。实脾散本为疗阴水之良方，故以之为主方，然加入蝼蛄一味颇有新意［29］。《本草纲目》说该药有“利大小便”之功，且力量较强。在《本草汇言》解释为：“蝼蛄因得湿土秽壤而生，性善钻利，故本药主水脏壅逆。水道不通，二便闭，胀欲死，或水气泛滥致成水肿胀满，腹大如鼓，面浮，喘急不得卧者，服此，停水大行，胀消而喘定。”本药通常为民间医生所习用，不太为临床常用之品，然其利水之效卓然，故临床大家章次公先生喜用之。由此可见，民间之效验方药亦应重视，或可收非常之功。 （2）臌胀：著名中医大师徐恕甫先生曾用本方加味治疗阳虚臌胀效如桴鼓。他认为臌胀之由可因脾肾之阳大伤，虚气散逆而成。土不制水，水湿妄行，所谓阳气不到之处，即浊阴凝聚之所，今投加味实脾饮，含真武意，脾肾两治，正乃益火之源，以消阴翳，俾得离照当空，则阴霾自散也。方以实脾散去草果之温燥有余而行气不及，加西砂仁1钱4分温中行气两相其便，炒薏苡仁3钱，建泽泻2钱以加强利水祛湿之力。 （3）阴黄：中医认为阴黄之作，乃是湿从寒化，脾阳不能化热，胆液为浊所阻，渍于脾，浸淫肌肉，溢于皮肤，色如熏黄，故其治在脾，明代医家李中梓则在著述《医宗必读·黄疸》篇明确提出其病因为：“亦有脾肾虚寒，脉沉而细，身冷自汗，泻利溺白，此名阴黄。”可见脾肾虚寒为阴黄基本之故深合实脾散之要旨，当然可以本方治之，然黄疸之病无论阴阳皆为病机，胆汁不循常道而溢于血络所致，故临床用方之时可稍佐活血通络之品，如桂枝、山楂、赤芍等药。 （4）泄泻：寒湿困滞肠道，日久伤及中焦脾胃，阳气受损，气化不力，水液代谢失畅，则为泄泻。可以实脾散温中健脾，燥湿止泻，同时配补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、紫苏等药仿四神丸之义，增其温中涩肠止泻之功。 （5）胃痛：湿滞寒凝，阻碍气机运行，久则伤及中焦阳气，中焦脾胃升降失和，故致胃痛不适。药用实脾饮加苍术温中燥湿、紫苏和胃理气。使中阳健，脾胃和，则疼痛止。 （6）便秘：寒湿内蕴，伤及中焦阳气，影响气机运行，气不布津，水液代谢受损，肠道传导失司，糟粕无力排出而成便秘之证。可实脾散加苍术、菖蒲温中燥湿，健运中州以治其本，熟大黄、枳实、麻子仁泻下攻积以治其标。 （7）脚气：维生素B1缺乏症，隶属中医“脚气”范畴。中医认为该病可因脾肾气虚、脾阳不运，而致下肢水肿，甚至出现“脚气冲心”的表现，如心悸、气促等。故可用本方温运脾阳以制水，加党参健脾补气以助气行湿化，桂枝平冲降逆并能化气利水以解决脚气冲心之症。 2．妇科 （1）子肿：急性羊水过多，多属中医学的“子气”、“子肿”、“子满”范畴。其机理责之脾肾阳虚。妊娠后阴血聚于下，有碍肾阳敷布，不能化气行水，且肾为胃之关，肾阳不布，则关门不利，聚水而从其类，泛溢而为肿。脾虚输化无权，不能为胃行其津液，水湿停聚，流于四肢则肢肿，阻遏气化则腹胀。故可以本方温阳健脾，化气利水，然临证之时可加安胎之品如苏梗、砂仁等以固胎元，加猪苓、泽泻等以增强利水之功。 （2）带下：中医认为“带下俱是湿症”，多为脾虚不固所致，临床有报道以实脾散加桔梗、牛膝以健脾束带，疏解水湿，治疗妇女带下不止诸疾有收良效者，实乃实脾散“异病同治”之范例也。 |
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