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第二节 医疗险 欢迎来到五险一金课第二节，上一节我们学习了养老保险的相关知识，缴纳养老保险，要等退休后才能领到养老金。 但是，在五险中，有一种保险我们经常会用到，毕竟每个人都会有头疼脑热、需要看医生的时候。在这种时候，医疗险就会派上大用场。 关于医疗险，很多新步入职场的小伙伴可能会有以下疑问： 1.医疗险究竟有什么用？我得了感冒，在药店买感冒药能够用医疗险报销吗？ 2.如果不幸得了大病，医保能够报销多少呢？ 3.医保里的钱是从哪来的？ 4.辞职在家半年，社保也停缴了半年，突然生病住院了，医保还能用吗？ 5.从西安到北京，在西安交了 5 年医保，去了北京之后，之前的医保能用吗？ 6.退休之后，医保还能用吗？ 7.如果在成都买了医保，可是去外地旅行的时候突然生病了，在外地的医院看病后能够用医保报销么？ 这节课我们就来聊聊以上的问题。 part 1 医疗险的作用是什么？ 社保中的医疗险是为补偿疾病所带来医疗费用的一种保险。 一句话，当你生病的时侯，不管是吃药、住院、做手术，都是会产生费用的，如果你有医疗险，就能按规定报销一部分费用，减轻经济压力。 part 2 医保里的钱是从哪里来的？看病就医报销的钱从哪里来？ 羊毛出在羊身上，公司会把我们的工资扣一部分去交五险一金，其中一项就是医疗险，每个月都从工资里扣一次，平时呢，一笔一笔的积累，到了看病的时候就可以直接使用，就相当于开了一个账户，专门存一笔钱用于看病就医的开销。 当然，我们自己交一部分，公司也会帮我们交一部分。按照规定，医保以缴纳基数为准，单位交 10% ，个人交 2 %，个人部分全部进入医保卡，单位部分有 1%左右进卡。  每个城市的缴纳基数都不一样，具体呢，社保官网可以查询。 例如小明所在某城区单位职工社保最低缴纳基数为 3000 元，根据这个基数计算出来的费用如下： 小明交的部分 3000*2 %+单位交的部分 3000*1% =90 元进入小明的医保卡，单位剩下的 3000*9 %=270 元进入统筹帐户。医保分两个帐户——个人帐户和统筹账户。 个人账户就是医保卡内的钱，可以用来在定点药店买药，支付门诊费用和住院费用中个人自付的部分；而统筹帐户就要由医保中心统一管理了，只有发生符合当地医保报销的费用时才能由统筹帐户支付。  也就是说小明每个月有 90 元进入医保卡，可以直接用于平时去药店买药、去医院看门诊时付挂号、拿药等费用、住院的时候还能用医保卡里的余额支付个人自付部分的费用。 这里，就回答前面提出的问题——当你感冒去药店买药刷医保卡的时候，其实就是医保在帮你报销医药费啦。 part 3 如果不幸得了大病，医保能报销多少呢？ 比起小打小闹的感冒发烧咳嗽拉肚子，很多小伙伴最关心的还是：如果不幸真的得了大病，医保能够报销多少呢？ 一般来说，平时我们去医院门诊治疗住院，报销的范畴分为三个部分，分别为起付标准下的自付部分、医疗统筹报销和大病报销。 简单来说，我们住院治疗所产生的费用要报销分三种情况： 第一种情况，医药费没有达到报销的标准，那医保就不能给你报销了，所有的费用统统自掏腰包； 第二种情况，达到了报销标准，按照基本医疗报销标准直接给你报销； 第三种情况，已经按标准报销了，但是数额特别巨大，报销后还剩一个“大窟窿”，这个时候剩下的这个“大窟窿”才能按大病保险报销。  听起来有点抽象，别急，我们举个例子。 2017 年天津市的规定为，如果患大病的话： 职工医保能报销：80 ；在职工医保之外，还有大病保险，大病的保险报销比例： 大额医疗保险： (1) 3 万元以上至 10 万元(含)的医疗费用，大额医疗保险费支付 94 ，个人自付6; (2) 10 万元以上至 20 万元(含)的医疗费用，大额医疗保险费支付 96 ，个人自付4 ; (3) 20 万元以上的医疗费用，大额医疗保险费支付 98 ，个人自付 2 。 一级医院起付标准为 300 元，二级医院起付标准为 400 元，三级医院起付标准为500 元。 假如小明是天津人，不幸生了场大病，在天津某三级医院接受治疗，其中治疗费用单显示开销共 60 万元。假如这里职工医保全年支付限额为 30 万。 其中基本医疗部分为 2660，此部分为纯个人掏腰包的自费费用，如果小明参加了职工大病医疗保险，那么能报销多少钱呢？ 1. 首先小明自己该掏腰包的钱已经掏了，剩下的先按在三级医院的基本医疗报 销比例（80 ）进行报销：（600000-2660-500）×80 =477472 元。 但职工医保全年支付限额为 30 万元，超过的部分就不能再报销了！这里实际给付小明 30 万元！ 2. 幸好呢，小明参加了职工大病医疗保险，超出 30 万的部分就进入了大病保险系统：超过金额：477472-300000=177472 元。 经过计算得知，报销过后还剩下 177472 元的大窟窿，按照大病保销程序来进行报销，大窟窿处于 10 万元至 20 万元的范畴，可以报销 96 。 3. 也就是用 177472×96 =170373.12 元。 因此在此种情况下，参加职工大病医疗保险的报销总额为： 300000+170373.12=470373.12 元。 以上数据来源于网络，具体政策以最终文件执行情况为准。 各地大病医疗保险的报销比例不同，但计算方法是相同的，只要 get 计算方法就好了，具体信息可以根据自己所在的城市拨打当地社保局电话 12333 进行免费咨询。 这样看起来，医保还是非常有用的，毕竟现在看病贵是大家公认的，这也是为什么有人会说医保是五险当中最有价值的保险！ part 4 社保停缴后医保还能用吗？ 常在职场走，难免遇到几个“傻比”老板，偶尔也要“炒老板鱿鱼”，辞职一时爽，社保很忧伤。 辞职后会有一段空窗期，短则几个月，长则几年。辞职后公司就不再为我们缴纳社保了，医保也停缴了，如果生病住院该怎么办呢？ 连续两个月没有按时足额缴纳医保，就会被暂停医疗保险待遇，需要及时补足余额及缴纳滞纳金；如果连续 3 个月及以上没按时足额缴纳医保，虽然账户里的余额不会被清零，但是连续缴纳年限会被清零，补缴之后要重新计算缴纳年限。 不过医保断缴超过三个月的员工也不必担心，医保有一个累计缴纳年限的规定，并且是不会清零的，大家只要保证医保的累计缴费年限达到当地规定年限，退休后依然能享受到终身医保福利。 在课前问题中问到，如果辞职半年，社保也停了半年，突然生病住院，是不能够享受医疗保险待遇的。 要知道，医疗保险的报销上线也和参保时间有关。 以东莞市为例，东莞市社会基本医疗保险最高支付限额根据参保人连续参保缴费时间确定。 比如连续参保缴费时间满 2 个月不足 6 个月，住院及特定门诊最高支付 1 万元； 满 36 个月以上，住院及特定门诊最高支付 30 万元；社区门诊按比例支付，不设限额。 重大疾病医疗保险最高支付限额也根据参保人连续参保缴费时间确定，满 36 个月以上，最高支付限额 30 万元。也就是说，一旦参保人已经连续参保 3 年以上，那么停保超 3 个月则意味着将放弃每年 60 万元的报销额度。 所以，请小伙伴在辞职或者被辞职之后一定要注意社保的问题，尽量不要出现断缴的情况，一旦断缴，一定要提前了解清楚当地的医保政策，及时解决。 如果找到新工作，就要及时补上社保；如果暂时不找新工作，在单位离职之后可以把社保缴纳到社保局的个人流动窗口，这种社保一般只包括养老和医疗两个险种。 在单位离职之后如果想要继续缴纳单位的这种社保，也可以选择当地的社保代缴公司办理挂靠业务，这样就能保证社保在离职期间也能保持连续缴纳的状态。 part 5 换城市工作医保还能用吗？ 在小城市工作一段时间后想要转战大城市，例如像小明在西安工作了 5 年，有了一定的经验想转战大城市去北京打拼，已经在北京找好了工作，到了北京，医保还能用吗？ 异地社保转移需要先问清楚社保接受地是否接受，如果可以接受的话，需要在社保转出地的社保缴纳中心打印自己的社保缴费证明。 这种规定，全国各地的都不太一样，尤其最近的政策变动也比较多，因此，需要大家及时查看最新的政策。 就具体的手续来说，医疗保险转移比养老保险转移简单。 根据《暂行办法》的规定，在劳动者离职之后到新城市就业，即可加入当地的城镇职工基本医疗保险。 新就业地社保经办机构将通知原就业地社保经办机构办理转移手续，劳动者不再享受原就业地城镇基本医疗保险待遇，原就业地在中止参保手续的同时出具参保凭证备查。同时，个人账户余额通过保险经办机构转移。 看着有点复杂，其实这意味着，只要你在新就业地参保医疗保险时提供足够真实的参保信息，那么所有医疗保险关系转移的事情你都不用再费心了。 part 6 退休之后，医保还能用吗？ 我们还知道：职工养老保险累计缴纳 15 年，到了退休年龄就可以领养老金。 那是不是说社保缴满 15 年就可以不交了？ 当然不是啦~如果社保缴满 15 年就不交，这意味着你的医保断了，如果你离办理退休还有一段时间，这不交社保的空窗期……是不能报销医保的； 最重要的是！职工医保需要缴满一定的年限，才能在退休后享受终身医疗保险待遇。 那究竟该缴纳多少年才够呢？ 国家对最低缴费年限尚无统一规定，由各统筹地区根据本地情况自行确定，一般为男职工三十年，女职工二十五年。 经济较发达统筹地区规定的缴费年限比较短，如北京，男职工为二十五年，女职工为二十年。 比如，小明同学大学毕业后开始在北京工作，22 岁开始缴纳医保，那么要至少交到 47 岁才可以。 part 7 异地看病能用医保吗？ 小明的爸爸妈妈退休后，来北京陪小明了，可是老人身体容易出问题，在北京本来看个病就不容易，而且费用也不菲。 每次看完病还得回老家去报销，坐一趟高铁的票钱可能就超过看病的费用了，小明的父母因此经常得了病不敢去医院，怕花钱。 好消息来了，截至到 2018 年，我国基本实现全国社保一卡通，社保部重点加强 异地业务系统建设。 异地就医主要针对 4 类人群，分别为： 1、异地安置退休人员，即退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员； 2、异地长期居住人员，指在异地居住生活且符合参保地规定的人员； 3、常驻异地工作人员，指用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员； 4、异地转诊人员，指符合参保地转诊规定的人员。 小明的父母就属于第一类群体，此前，异地就诊的医疗费用由个人先行垫付，等到治疗结束后，由本人或其代理人拿票据到医保中心进行报销。 那实现医保跨省异地就医直接结算后，参保市民不需要个人再垫付医疗费，当然除了自费的部分之外，也不需要拿发票报销，只需拿社保卡在定点医院就医。 看病的时候，该报销的比例直接从卡中结算，个人只要把自付的资金直接存到卡 上就可以了。看起来真的很方便哦！ 最后总结一下，医疗险是五险当中极其重要的一个部分，所以每个小伙伴都需要对医疗保险的基础知识、使用条件有清楚的认识才行。 |
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