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近日，国家医疗保障局会同财政部、人力资源社会保障部、国家卫生健康委联合印发了《关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》。这是国家层面首次从统筹城乡的角度，对城乡居民医保年度重点工作进行统一部署，体现了国家医保局职能整合和相关部门衔接过渡。 一直以来，各界对国家医疗保障局寄予厚望，认为它的组建将彻底打破城乡分割、群体分割的体制性障碍，为解决医保制度碎片化问题铺平了道路。如今，这个厚望已经变成了行动，全国统一城乡医保指日可待。 在中国医保制度进入新时代之际，我们回看来路，会发现它的成长之路，是一条充满坎坷，不断砥砺前行的改革之路。 01 新中国成立前 零散的劳保医疗 新中国成立前我们的医疗保障就出现了，叫劳保医疗，是现代医疗保障制度的前身。因为当时的国情，多是地方零散的制度，并没有全国普遍推开。大致分这几个时期： 第一次国内革命战争时期 1922年5月第一次全国劳动大会拟定的《劳动立法原则》和《劳动法案大纲》，提出了劳动者应该参加一切保险，其保险费用完全由雇主或国家负担； 1922年7月，中国共产党第二次全国代表大会宣言，提出改善工人待遇，在工厂设立工人医院及其他卫生设施，实行保险作为争取的目标之一； 1923年7月，党的第三次全国代表大会通过决议，把制定劳工保险法(包括灾病死伤的抚恤等)作为党的一个任务； 1925年5月，第二次全国劳动大会决议指出“应实行保险制度，使工人于工作伤亡时，能得到赔偿”； 1927年6月，第四次全国劳动大会的决议指出：为了保障工人的生活条件,对不可避免的疾病、死伤、失业、衰老等，实行社会劳动保险。 第二次国内革命战争时期 1929年11月，第五次全国劳动大会通过的《中华全国人工斗争纲领》要求政府举办社会保险，保险费由资方和政府负担，对劳动者遇有疾病、伤残时给予生活保障,按月发给保险待遇； 1930年5月，中央苏区颁布《劳动暂行法》。规定长期工遇疾病死伤者,其医疗、抚恤费由东家供给； 1931年11月，第一届工农兵代表大会通过的《中华苏维埃共和国劳动法》规定，实施免费的医药帮助； 1934年1月，第二次苏维埃代表大会通过的《中华苏维埃共和国宪法大纲》提出创立社会保障制度； 我国劳保医疗的第二阶段包括三个时期，即：抗日战争时期、解放战争时期、国家成立后。 抗日战争时期 各抗日根据地分别制订了劳动保护条例，规定职工患病后医药费的支付方式。 1940年陕甘宁边区制定的《陕甘宁边区劳动保护条例》规定疾病医药费由厂方负责； 1940年晋察冀边区政府制定的《劳动保护法》规定，工人因劳动伤、病、残废者，雇主负责医疗费用； 1940年晋察冀边区《关于改善工人生活办法草案》规定，工人疾病治疗的医药费用等由雇主负担； 1942年冀中总工会和农村合作社冀中总社公布的《关于各级工厂职工待遇之共同决定》规定，医药费每人每月二角，由厂方开支，集中使用。 解放战争时期 1948年1月，第六次全国劳动大会决议提出，逐步实行劳动保险条例。同年，华山工商会议规定，各企业按月拨出工资总额的3.5%，作为劳动保险基金,以解决工人的生、老、病、死、伤方面的问题。 1948年12月，公布《东北公营企业战时劳动保险条例》。 1949年7月1日，在东北地区所有公有企业实行，规定各公营企业管理机关须按月缴纳等于本企业工资支出总额的3%作为劳动保险金。 02 新中国成立后 劳保医疗+公费医疗+农村合作医疗 劳保医疗的全国性实行 1951年2月，政务院颁布《中华人民共和国劳动保险条例》，标志着劳保医疗制度的确立。劳保医疗制度覆盖国营、公私合营、私营及合作社经营的工厂、矿场及其附属单位，后来扩大到铁路、航运、邮电、交通、建筑等行业。企业负担职工医疗费用，作为企业福利的一部分。随后，为解决病假期间工人工资核发、子女医疗保障、退休人员医疗保障等问题上，国家基本采取同公费医疗制度类似的解决方案。而这一时期建立的劳保制度一直实行到1994年两江试点才得以改革。 公费医疗的出现 1952年6月27日，政务院发布《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》，正式确立了公费医疗制度。文件中提出政府负责办医，医药费由国家财政拨款和卫生机构统筹统支，免除干部费用。通过核定单位的编制人数来核定医药费，费用发放至各个医疗机构。适用范围为各级政府、党派、工青妇等团体，各种工作队以及文化、教育、卫生、经济建设等事业单位的国家工作人员和革命残废军人。 随后，国家各部委又相继出台了一系列相关配套文件，旨在确定公费医疗的人员范围、具体保障内容、病假期间工资发放标准、子女享受公费医疗的规定、以及退休人员的保障待遇等，如1952年7月《卫生部关于公费医疗住院的规定》、1952年8月《财政卫生支出预算内容和计算标准》、1955年《关于国家机关工作人员子女医疗问题》、1955年《国务院国家机关工作人员病假期间生活待遇试行办法》、1956年《国务院人事局等国家机关工作人员退休后仍应享受公费医疗待遇的通知》。 劳保、公费医疗制度都是以工资收入者为主要对象。资金来源，劳保医疗由企业出钱，企业管理；公费医疗由财政出资，成立公费医疗办公室负责管理。两项制度在筹资上个人不缴费，医疗费用全额报销，实际上是 “免费医疗”，是福利而不是保险。劳保、公费医疗制度实行了40多年，对保障职工身体健康、促进经济发展、维护社会稳定，发挥了不可否认的重要历史作用。 无论劳保医疗还是公费医疗，都没有覆盖到农村。 上世纪50年代中期，中国农村兴起了合作医疗。1955年5月1日，山西省高平县米山乡联合保健站挂牌成立，这是中国传统农村合作医疗的标志。保健站用互助共济的办法，由农业生产合作社、农民和医生共同集资建立。国家限于当时的财力，没有提供任何资助。但由于适应了广大农民的需求，传统农村合作医疗取得长足发展。到1976年，全国已有90%的农民参加了合作医疗。到1977年底，全国有85%的生产大队实行了合作医疗，赤脚医生一度达150多万名。据统计，农民的人均预期寿命由20世纪30年代的34岁提升到70年代末的68岁，传统农村合作医疗功不可没，赤脚医生深受农民的欢迎，医患关系十分融洽。 03改革开放时期 现代医保制度的建立 1978年起，改革开放，经济转型，物质供应快速增长，医疗费用大幅上升，劳保医疗、公费医疗弊端凸显，难以为继。农村合作医疗随着集体经济的消失(家庭联产承包责任制)而消失。 基于对各地改革开放实践经验的总结、结合理论上的探索和对西方发达国家市场经济体制的充分调研。1993年，十四届三中全会做出了关于建立社会主义市场经济体制的重大决定。明确了我国经济体制的主要框架，提出了全局性整体推进市场体系建设的一系列重大改革举措。同时，提出要建立多层次社会保障体系，职工养老、医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合，建立统一的社会保障管理机构等改革任务。 之所以提出这样一个职工医疗保险制度模式，除了在理论上提出了社会统筹的横向调剂与个人账户的纵向调剂有利于解决现实问题和长远问题相结合、体现公平和效率兼顾的原则外，在当时也有这三方面的现实考虑： 一是要将单位化管理的公费、劳保医疗制度改革为社会化管理的医保制度，既能够均衡不同单位的社会负担，又能够符合公平和效率相统一、权利和义务相对应的原则，社会医疗保险无疑是最佳选择。 二是当时经济体制改革的主流认识是打破“大锅饭”，医疗保障实行完全的社会统筹，可能形成新的“大锅饭”，为增强个人费用意识，控制浪费，新加坡等国的个人账户值得借鉴。 三是新建立的制度必须与当时经济发展水平相适应，当时无论是企业效益、政府财政和职工收入都不佳，为保证企业轻装上阵，顺利改革转型，医疗保险筹资水平不能高，只能保障最基本的大病需求，但同时又不能忽略计划经济时期国家对职工特别是退休人员的医疗保障待遇许诺，强行削减待遇可能引发社会不满，而个人账户可以化解医保制度改革前后的心理落差，保证制度顺利转型，无疑是在两难困境中的最佳政治策略。 在计划经济时代，政府许诺退休人员享受公费医疗待遇，而其中的经费来源主要都依靠国有企业，在市场经济改革过程中，大量国企改制、企业效益也大不如前，大量企业职工的医疗费用、养老金都开始得不到保障，影响社会稳定。所以，现实的压力迫使国家进行职工医疗保障制度改革。 1994年，国务院出台《关于两江医疗保障制度改革试点方案的批复》，提出公费、劳保医疗改革同步，人人参加医保，用人单位缴费不超过10%，个人1%起步，个人账户和社会统筹相结合，基金支付方式是先结算个人账户，后按费用分段按比例支付医疗费用。其中，个人账户的提出其实是公费、劳保医疗转向城镇职工医疗的政治任务，个人账户的形式能给每人都分到钱，从年轻起开始存钱，退休后可使用账户存款，分散老年风险，这一设置容易获得群众，特别是机关公务员的支持。 以1994年的镇江、九江城镇职工医疗保险改革试点为标志，我国的医疗保障进入了现代医保制度时期。 1996年，国家进一步扩大了城镇职工医疗保险制度改革的试点范围，引入最高支付限额、采用统账结合的方式、同时增加了特殊人群的政策、提出退休人员不缴费，所有在职领导干部参保，职工供养家属仍按原办法解决，单位福利费给困难职工补助，以及发展职工医疗互助保险和商业医疗保险。从试点过程中总结出的经验包括：一，筹资率不能太高，保障范围不能太宽，首次提出保基本的概念；二，中央对筹资率确定一个大概水平，其他可以交由地方由实际情况确定。 1998年，国务院出台《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》基本确定医疗保障的框架，废除了公费、劳保医疗，这也标志着社会化医疗保险制度的建成，使每个人的基本医疗保障的保障主体从单位变为社会，但缺点是仍未突破区域和身份限制。 1999年和2000年间，国家又相继出台了一系列管理办法，如《定点医疗机构管理办法》、《定点零售药店管理办法》、《医疗保险用药范围管理办法》、《医疗服务和医疗设施标准管理办法》、《企业补充医疗保险》、《公务员医疗补助办法》、《老红军、二乙医疗保障办法》、《药品目录》旨在完善城镇职工医疗保险制度。同时，中央也意识单纯解决费用的问题，无法解决医疗体制的问题，所以又提出医疗、医保、医药三改并举。 04 新农合的兴衰 医疗方面的保障是农民在社会保障体系中的首要保障需求，它肩负着保障农民健康以及稳定社会和国民收入再分配的作用。新型农村合作医疗制度是在构建和谐社会的主旋律下，在建设社会主义新农村的倡导下，在原有合作医疗制度基础上提出并发展起来的。 农村合作医疗的衰退：1981年——1992年 自80年代经济体制改革以来，合作医疗制度及整个农村医疗保障体制发生了重大变化。随着家庭联产承包责任制的推行，集体经济在多数农村已经名存实亡，合作医疗逐渐衰落。1985年，全国实行合作医疗的行政村由过去的90%猛减至5%。1989年，继续坚持合作医疗的行政村仅占全国的4.8%。 为什么在我国曾经辉煌一时的农村合作制度会在如此短的时间内走向了低谷呢?我们小组组员在查阅了资料并经过了多次讨论之后，分析得出大概有以下原因：1)集体经济的瓦解;2)对合作医疗的错误认识;3)医务人员的减少和流失;4)农村各级卫生机构的市场化。 农村合作医疗的恢复：1993年——2002年 1993年，中共中央做出要“发展和完善农村合作医疗制度”的决定。1994年，全国7个省147个县开展了“中国农村合作医疗制度改革”试点及跟踪研究工作。之后的几年中，中央再次颁布多项决定来支持农村合作医疗的恢复。 在党中央、国务院的努力下，农村合作医疗制度在一定程度上得到了恢复与发展。据1998年“第二次国家卫生服务调查”统计，到1997年底，我国农村合作医疗制度有了一定得恢复，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56%，其中合作医疗的比重从80年代末的5%提高到了9.6%，而在1997年——所谓的医疗制度的高潮时期，合作医疗的覆盖率也仅占全国行政村的17%。在1997年之后，农村收入增长缓慢，依靠“自愿”参加的合作医疗又陷于停顿甚至有所下降的低迷阶段。 新型农村合作医疗制度试点：2003年——2012年 2002年10月发布的《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出，逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。次年1月，国务院转发卫生部、财政部、农业部的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，进一步确立了农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资的原则。 当时，每年的人均筹资标准只有30元，中央财政、地方财政和参保农民个人各负担10元，财政投入占三分之二。 由于筹资水平低，保障负担重，人社部拒绝承担新农合的管理职责，卫生部同样不愿承担，两部门之间部长级协商也没有结果，最终中央高层拍板，决定由卫生部管理。 新农合的首批试点得以在2003年7月启动。正如其名称中并无“保险”二字所显示，新农合的制度属性与城镇职工医保明显不同，并未采用国际通用的社会保障模式，资金来源主要是财政投入，福利色彩浓重。 试点四年后，新农合从2007年起转为全面推进，一年之间全国参保农民就增加了3.16亿人。至2008年时，参保农民人数已经超过了8亿人，完成“全覆盖”。至此，新农合作为农民基本医疗保障的制度地位得以确立。 与此相应，新农合筹资水平也不断增长，实际人均筹资水平在2008年升至96元，增幅近63％，远高于此前数年的增速，筹资总规模达约784.6亿元。 在2009年新一轮医改开始后，提出了要建立覆盖全民的基本医疗保障制度的总目标，新农合的筹资幅度急剧增加，至2012年，实际人均筹资水平已经达到约300元，筹资规模超过2400亿元，其中超过八成来自财政投入。 2013年，人均筹资水平将增至340元，筹资超过2700亿元，其筹资水平与城镇居民医保持平。 城镇居民医保的制度设置与新农合近似，但由人社部门管辖，在2007年开始试点，至2011年底，超过2.2亿人参保，当年筹资规模为594亿元，人均筹资水平略高于同年新农合水平。 新农合试行以来，随着系列措施的实施和规模的不断扩大，农民的基本医疗卫生需求得到了一定程度的保障。但新农合制度本身还存在政府投入不足，筹资机制不够完善，法律建设滞后等一系列问题，不利于健康、可持续发展。伴随着覆盖面的不断扩大，新农合管理体制越来越多地受到诟病。 05 中国城乡医保的统一 由于分属两个部门管理，新农合、城镇居民医保和城镇职工医保在大多数地方并行：两套经办机构、两套人马、三套信息系统。信息系统互不兼容，不但存在重复建设情况，更导致大量重复参保。统计显示，城镇居民和新农合的重复参保约占总人口的10％，这无疑造成财政资金浪费。 这种情况对医保制度本身亦造成损害，导致风险不能在更大范围内分担，加剧医保基金财务危机的可能。 此外，新医改以来，公立医院改革几无进展，基层医疗机构甚至出现“再行政化”趋势。卫生部门“一手托两家”（既管医院，又管医保）亦饱受质疑，这种安排使得博弈机制无法发挥效力。 总之，由于历史的原因和渐进式改革、梯次推进方式，我国医保制度出现了“三分格局”(制度分设、管理分割、资源分散)。这既是历史的局限性，也有其一定的必然性(不能苛责历史、苛责前人)。但实事求是地说，“三分格局”既影响了制度的公平性，也使治理成本加大，治理绩效受损。 2012年，党的十八大提出了整合城乡居民基本医保制度的要求，十八届三中全会又作了重申。随后，国务院的政府工作报告等文件又进一步明确并排出了时间表。 2018年，为完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障病有所医，国家医疗保障局成立。将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责，国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合，作为国务院直属机构。 此举，彻底打破我国医疗保障的城乡分割、群体分割的体制性障碍，为解决医保制度碎片化问题铺平了道路。我国基本医疗保险城乡分割“二元结构”到此终结，中国医疗保障向着更加公平可持续的目标迈出了关键一步。 中国城乡医保制度终于进入了统一的新时代。 作者 | 资深医保记者 海獭 |
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