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古人的“咳嗽”观： “咳”和“嗽”有何不一样？ 从这些古人的记录中可以看出，“咳”是指气管导致的，“嗽”则是食管造成的，不是一个管道。 许多病人诉说晚上咳嗽，非得把那口痰咳出来才能安稳下来。其实这种痰就是食管里的分泌物，这是“嗽”，而非“咳”。如果是气管里的，不需要这么费力。所以咳嗽导致的压力性尿失禁，咳嗽性晕厥，一般见于食管反流性咳嗽，其它原因导致的咳嗽，很少出现这种情况。 “脾为生痰之源 肺为贮痰之器 肾为生痰之本”，很多人一有咳嗽就想到是肺的事，其实肺只是临时贮存了脾肾的产品而已。 古人在造字的时候非常讲究，当气管里有痰时，就发出“咳、咳”声音，而食管反酸导致的分泌物增多时，就会通过“嗽、嗽”的动作清除。所以古人认为咳嗽至少包括气管和食管两大病因。其实英语的“cough”也是一种象声词，不过无法区分“咳”和“嗽”。 我摸索了多年的个人体会，原来在古代早就形成了成熟的理论体系。不得不佩服传统医学的精深。  气管和食管的设计怎么这么别扭？ 我们吃饭的时候不能说话，说话的时候不能吃饭，否则就会把饭呛到肺里去，导致吸入性肺炎。这也是老年人和脑血管病人肺炎常见的原因。 气管和食管相交叉，被认为是一种妥协的设计，是进化过程中的历史遗留问题，每年会有数万人因呛咳致死（约为10万分之一），而患有吸入性肺炎的病人更是常见。  其实是一种巧妙的方案，那就是把食管反流的粘液通过“嗽”的动作排出。有食管反流病的人，会不停地清嗓子。 气管和食管的这种交叉，还有一个好处，就是在儿童时期，小孩子一般不会吐痰，而小孩子要不停地从外界摄取各种病原体，强化自己的免疫力。那么气管产生的痰，就不应该浪费，而是咽下去，刺激自己的免疫系统。五周岁之前接触过的病原体，一般终生都会耐受，以后再接触，就容易过敏，这也是青岛地区鼻炎、哮喘、慢性咳嗽病人增多的一个主要原因，因为空气太干净了。一些非常干净的国家也是如此。  咳嗽的治疗，不能只管”咳“，不管”嗽“。 在2015年版的咳嗽诊治指南中，关于咳嗽的治疗，基本是针对“咳”的，包括：抗炎、抗过敏、中枢及外周止咳、鼻粘膜收缩剂、支气管扩张剂、化痰等。 而对“嗽”的治疗重视不够。治疗“嗽”的关键在于节饮食，消积滞，不让胃里的食物反流到食管中。控制饮食摄入的速度，也是很关键。治疗嗽的药物离不开半夏，它清降食道、胃内的寒痰、散冷结，相当于胃动力药。《金匮·妇人杂病脉证并治第22》:“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。” ，中医中常提到的“梅核气”，也是指这种咽喉部嗽不出来，咽不下去的痰，用半夏最合适。其他类似的经方还有半夏散及汤，小半夏汤、半夏泻心汤、小柴胡汤等等。 戏曲界有句行话叫做“饱吹饿唱”，意指负责吹奏的演员一定要吃饱了，这样有力气，而唱戏的演员最好是饿着点，这样不仅是腹腔更能产生共鸣，也不会胃里有痰上来糊嗓子，影响发声。 为什么现代人对“嗽”熟视无睹？ “嗽”其实就是指胃食道反流性咳嗽（GERC），这是一种很常见的现象，只是现在的人认识不足。这是胃食管反流病（GERD）的表现之一，也可能是GERD的唯一表现，约占GERD的43-75%. 目前针对GERD的诊断和治疗还存在许多困难，高达75%的GERD缺乏烧心和胸骨后疼痛的表现。许多GERD在胃镜下并无表现，做胃镜的时候都是空腹，也难以知道吃完饭后的状态。目前诊断GERD最常用的方法是24小时食管PH值监测，不仅做一次费用昂贵，而且非常痛苦，也只能证明酸性反流，而不能诊断非酸性反流，尤其是应用了抑酸剂（PPI）后，94%的酸性反流监测不到了。但反流性咳嗽仍然存在，所以这个高大上的检测手段并不可靠。在”唯证据论“的西医面前，没有好办法诊断，治疗也无从下手。 山东大学齐鲁医院 王光强 2019.5.7 .   齐鲁呼吸王光强 |
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