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胆囊息肉样病变（PLG）又称胆囊隆起性病变，是指胆囊壁向腔内呈息肉状突起或隆起的一类病变的总称。PLG在病理上分为非肿瘤性息肉和肿瘤性息肉。非肿瘤性息肉主要包括胆固醇性息肉、炎症增生性息肉、腺瘤样增生、胆囊腺肌症；肿瘤性息肉主要包括管状腺瘤、乳头状腺瘤、胆囊癌。现代医学认为，PLG的发生与胆汁中脂质代谢异常、胆囊壁炎症和胆囊排空功能的改变等多种因素密切相关。PLG归属于中医“胆胀”“胁痛”“癥积”等范畴，病位在胆，涉及肝脾，责之于胆腑胀大，其临床表现以胁肋胀痛，胁下痛满，厌油纳呆等为主症，临床治疗多以对症治疗或手术治疗为主，但胆囊切除后又可引起胆道生理功能紊乱和胆道流体力学改变，出现脂肪泻、腹胀等消化不良的表现。中医从整体观念出发，辨证施治，可有效避免不良反应，因此，发扬中医药治疗PLG的优势十分重要。 国医大师王庆国是北京中医药大学教授，师从著名伤寒大家刘渡舟，在运用中医药治疗肝胆脾胃疾病方面经验独到，屡起沉疴。现就王庆国治疗PLG的临证诊治方法作一探讨。 辨证论治 肝气郁滞证PLG之肝气郁滞证多表现为右胁肋部胀痛，生气时加重，常可呈走窜痛，喜太息，或伴有乳房胀痛，舌淡红，苔薄白，脉弦细，治当疏肝解郁，王庆国常以四逆散加减。方中以柴胡、枳实疏肝行气，两者相伍，一升一降，舒畅气机之功著，且有升清降浊之效；白芍敛阴柔肝，与甘草相伍可缓急止痛，且助柴胡补养肝血，条达肝气，诸药相伍，疏肝理气和血之效强，使气机畅，则息肉之增生可止。若胁肋疼痛较甚者，常加入川楝子、延胡索以疏肝行气止痛；若见舌红苔黄、脉弦数者，则有郁而化火之象，多加入栀子、淡豆豉以清宣郁热；若舌质红绛，或伴斑点隐隐，少苔，此为热入营血，可加水牛角以清热凉血；若舌苔微腻，大便溏者，说明有肝郁生湿之势，则可合用黄芩汤以清热燥湿，疏肝理气。 湿热内蕴证PLG的相对稳定期初起多为湿热内蕴证，症见右胁胀满，口苦口黏，大便溏，黏滞不爽，常有便不尽感，或伴有脘闷纳呆、腹胀满，舌红苔黄腻，脉滑数。王庆国常以大柴胡汤加减利胆通腑，清利湿热。方中柴胡疏利少阳胆腑气机为君，配伍枳实以加强通利之功；大黄通腑泻热，与芍药相伍，可使内蕴之湿热从二便而出；半夏燥湿，生姜宣散水饮，与黄芩相伍，既可燥湿，又不助热，诸药合用，湿热内蕴之证得除，则息肉可消。若见舌苔厚腻等湿热较重之象，则另加入茵陈、郁金、虎杖以清热利湿，配伍藿香、佩兰芳香化湿及茯苓、白术健脾渗湿；若湿热伤阴，则须配伍麦冬、石斛、玉竹等滋阴之品。 痰瘀互结证相对稳定期湿热内蕴较久，则可见痰瘀互结之象，临床表现为右胁肋部胀痛或伴针刺样疼痛，拒按，舌质暗，有瘀斑，舌下静脉紫暗等。王庆国则多予以复元活血汤合温胆汤化裁以活血化瘀，利湿祛痰。方用柴胡调畅气机，使气行则血行；以桃仁、红花、大黄活血化瘀，使湿热瘀滞从大便而出；茯苓健脾渗湿，以杜生痰之源；半夏、竹茹化痰；枳实、陈皮助柴胡调畅气机，使气顺则痰消，诸药相合，共奏顺气祛痰化瘀之功，可使气畅痰消瘀去。若胁肋部疼痛较甚，瘀结较重者，则加入穿山甲、全蝎等活血通络，化瘀消癥之品；若病程较久，息肉久治仍不减小者，则当配伍郁金、金钱草和鸡内金，以加强活血化瘀、清利湿热之力；或配伍煅龙骨、煅牡蛎等软坚散结之品，消痞结之息肉。 肝胆气虚证PLG后期，即吸收消散期，由于病程迁延较久，邪气虽微，正气亦不足，此时辨证多为肝胆气虚证，症见右胁下隐隐作痛，痛处压之则舒，喜倦卧，痛发则背部酸楚，四肢乏力，精神疲惫，面色苍白无华，舌质淡，边有齿痕，脉弦细无力。王庆国对于此期病证多处以归芍六君子汤加减。当归、芍药养血柔肝以益气；人参、茯苓、白术、炙甘草健脾益气；配伍陈皮、半夏燥湿化痰，以除痰湿余邪，可防闭门留寇之弊，诸药共寓补气养血柔肝之效。若四肢乏力较甚，精神不佳者，须加黄芪、桂枝等通阳益气以振奋阳气，则精神得佳；若兼有肝阴不足之口苦口干、舌红少苔、脉细数等症者，则合用滋水清肝饮以滋阴养血，清热疏肝。王庆国强调，PLG后期虽呈一派虚像，但仍要注意是否留有余邪，故在益气扶正基础上，还须配伍一定量祛湿化瘀之品，以除余邪，方可使邪去正安。 临证机要 注重标本同治王庆国临证尤其注重治疗策略的选择，认为PLG为慢性迁延性疾病，治疗上当取标本同治之法，辨证论治以治其本，辨病施治以治其标。因此，王庆国在根据疾病分期进行辨证选方的基础上，常配伍一定量专去息肉之药，以达标本兼治之效。王庆国临床治疗PLG，常喜配伍乌梅、鳖甲、白僵蚕、穿山甲、蝉蜕和全蝎等，去息肉之标。《神农本草经》言乌梅：“主去恶肉。”《本草求真》亦云：“乌梅酸涩而温……入于死肌恶肉，恶痔则除。”王庆国认为息肉即属于“恶肉”之类，由此可知乌梅去息肉之效佳。《神农本草经》云：“鳖甲，去痞息肉。”此则明确表明鳖甲有去息肉之功。此外息肉多为气滞、湿热、痰瘀结聚而成，王庆国亦多配伍煅牡蛎、煅龙骨软坚散结，甚者则伍穿山甲活血散结及全蝎、僵蚕、蝉蜕解毒散结。僵蚕与蝉蜕相合，升阳中之清阳，佐以大黄、片姜黄行气活血散结，四药相伍，升降相宜，寓有升降散之意，使气机调畅，则结聚之息肉可除。 注重审证求因王庆国强调临证既须注重辨病、辨证，还当不忘审证求因。PLG之所成可由寒邪入里之外因而发，诚如《素问·举痛论》所云：“寒气客于厥阴之脉……故胁肋与少腹相隐痛矣。”寒邪入里，阻遏阳气，阳气郁而化热，且气郁又易致水湿痰饮内生，则湿热内蕴之证可成，故王庆国临证处方时，除清热利湿外，常兼顾其外感之因，多合用玉屏风散以防复感。若患者表现之症由情志不畅或饮食不节等内因所致者，王庆国则合用疏肝理气、健脾消食之药以治其内因。 注重固护脾胃王庆国临证处方用药时，当时刻考虑五行生克制化，如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证并治》云：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”可知肝胆病最易传脾，故对于PLG的治疗亦须固护脾胃。王庆国多加入黄芪、茯苓、白术、山药等健脾益气之品，或配伍焦神曲、焦山楂、焦麦芽等以消食和胃。王庆国认为固护脾胃不应全靠药物维持，更当注重生活调摄，故王庆国临证多嘱患者平日注意饮食调护，少食辛辣刺激、油腻之品，并注意调畅情志，少生闷气等。 注重截断病势王庆国认为PLG的发病有其疾病分期，从中医角度言，其证型亦随疾病的进展而改变，故临证不仅要结合疾病发展的不同阶段辨证施治，还须用药以截断疾病的发展趋势，以防病情迁延难愈。如初起肝气郁滞证，此期多有郁而聚生痰湿之势，故王庆国常配伍健脾渗湿之茯苓、白术、白扁豆等，既可防肝病传脾，又可杜绝生痰之源，若热象较明显，则可合用黄芩汤，以防其发展为湿热内蕴之证；中期为胆囊息肉的相对稳定期，多有湿热内蕴之象，湿热内蕴日久则有成痰瘀互结之势，故王庆国对于湿热内蕴证，除防其伤阴，亦常配伍一定量祛痰化瘀之桃仁、川芎、郁金。若瘀结之象已较显著，则须加入三棱、莪术等破血逐瘀之剂，以防其最终发展为痰瘀互结证。 典型医案 聂某，女，26岁，2017年7月9日初诊。患者自诉胆囊区疼痛1周，牵及后背痛，每次疼痛持续时间为10秒左右，压之痛甚，腹部B超示：胆囊息肉0.6cm×0.8cm，食后反酸，眠差，平素易疲乏，精神不佳，偶发偏头痛，大便溏，舌淡、苔黄白腻，脉沉弱。 诊断：（肝郁脾虚型）胁痛（西医称为胆囊息肉）。 药用四逆散加减：柴胡10g，炒黄芩10g，白芍15g，炒枳壳10g，郁金30g，茵陈30g，凤尾草20g，法半夏15g，黄连10g，鸡内金10g，干姜15g，川芎10g，党参10g，炙甘草10g，大枣10g，钩藤10g，延胡索10g，伏龙肝30g，炒牡蛎15g，木香10g。14服，每日1服，水煎两次取汁300mL，早晚分服。 7月30日二诊：药后疼痛次数减少，且每次疼痛持续时间减少为2～3秒，手足心汗出，足冷，睡眠好转，但仍梦多，大便较前稍好转，但不成形，晨起口涩，自觉口中有异味，平素腰痛、痛经。上方加白僵蚕10g，乌梅5g，生白术20g，杜仲15g。14服，每日1服，水煎两次取汁300mL，早晚分服。 8月10日三诊：复查腹部B超示：胆囊息肉0.1cm×0.2cm，右胁肋部胆囊区已不痛，食欲佳，但食多后仍易胃胀，月经前后头痛、腰痛，有过敏性鼻炎史，舌淡红，苔白腻。上方去延胡索、伏龙肝、钩藤、枳壳、鸡内金，加葛根20g，苍术20g，羌活10g，川续断15g，辛夷10g。14服，两日1服，水煎3次取汁300mL，分4次服，早晚分服。后随访，右胁疼痛已不再发，胃胀明显好转，月经相关诸症亦均减轻。 按患者为年轻女性，素体阳气不足，加之饮食不慎，更伤脾阳，致痰湿内生，或因情志不畅，阳气内郁，郁久化火，而成中焦寒热错杂之势，故王庆国以四逆散为基础方，透邪解郁，疏肝理脾。加柴胡、黄芩、半夏，寓合用小柴胡汤之意，以透达少阳之郁。配以钩藤，可助黄芩清肝经之热。患者中焦寒热错杂之象显著，王庆国常合用半夏泻心汤以平调寒热，消痞散结。气郁又易化生湿热，故常配伍茵陈、凤尾草清热利湿以截断病势。脾阳不足，中焦湿盛，亦配伍木香、鸡内金化湿和胃。王庆国认为伏龙肝治疗诸痞结症效佳，故伏龙肝一味，既可治其心下痞满，亦可散其息肉之邪；加牡蛎以助伏龙肝软坚散结之功。诸药相合，使肝气得疏，胁痛可除，息肉自消。二诊时患者胁痛减轻，但仍发作，说明息肉之症未除，且大便仍不成形，故加白僵蚕、乌梅以消息肉，加生白术健脾祛湿，杜仲补肾强腰，治其腰痛。三诊时息肉明显减小，且食欲转佳，故去理气消食之延胡索、枳壳、鸡内金、钩藤、伏龙肝等，加葛根解肌透达寒郁及羌活祛风胜湿止痛，以治经前经后之头痛；配川续断加强杜仲补肾强腰膝之功，以治经期腰痛。患者苔仍白腻，此乃痰湿之余邪未尽，故加苍术健脾燥湿。因其有过敏性鼻炎史，故加辛夷以通鼻窍。全方配伍精当，且因机证治，考虑周详，故疗效颇佳。（黄谭令 任北大 程发峰 王雪茜 北京中医药大学） （注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。） |
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