胆囊息肉样病变手术适应证商榷

胆囊息肉样病变手术适应证商榷 武汉大学人民医院 张英民 一、为何提出此问题 单纯性胆囊息肉样病变术前多无症状，大多在胆囊切除术后标本中发现。近年来，随着影像诊断技术的发展，胆道疾病广泛采用B-US、EUS、CT等检查，胆囊息肉样病变的发现率大为增加，约占胆囊疾病的5%~8%。日本市川和男对门诊12611名胆系疾病患者进行B-US检查，发现息肉样病变224例，占1.78%。其中胆固醇性息肉占96.42%，腺瘤1.80%，胆事癌1.78%。换言之，224例胆囊息肉样病变中仅4例是癌。病人一旦发现本病，每每联想到息肉与肿瘤的关系，惶惶不可终日，频繁就医，反复检查，思虑该不该切除胆囊？可是临床上在术前很难确认鉴别肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉，更难判断其恶变倾向程度。若为肿瘤性息肉，手术切除胆囊已为学者们共识；而非肿瘤性息肉，如何选择手术时机，尚无统一意见，其手术指征也显得较为混乱。加之LC大幅度地临床应用，开展之初，多愿选择胆囊息肉样病变病例，是否存在手术指征过宽？因此，很有必要共同探讨胆囊息肉样病变的手术适应证。 二、胆囊息肉样病变诊断的准确性 1．定义：胆囊息肉样病变是指胆囊壁向囊腔内突出的局限性息肉样改变，又称胆囊隆起性病变，胆囊微小病变。根据Jones等提出以polypoid lesions of the gallbladder PLG比较确切，故目前多称胆囊息肉样病变。 2．分类：分类方法很多，Christenen和Ishak等提出，将PLG分为①胆固醇息肉，占96%；②胆囊腺肌瘤病，占1.83%；③胆囊癌，约占1.28%；④胆囊腺瘤，占0.89%；目前临床上将PLG分为两大类：①肿瘤性病变：包括上皮肿瘤、间质瘤、纤维瘤、脂肪瘤、血管瘤、平滑肌瘤、乳头状腺瘤、腺癌，占4%；②非肿瘤性病变：包括胆固醇息肉，约占62%；腺肌瘤病，占24%；炎性息肉，占10%。 3．诊断：①症状：临床表现不一，大多数病例表现为上腹部不适或隐痛，乳头状腺瘤可引起疼痛；腺瘤脱落，位于胆囊颈部的PLG及长蒂息肉，均可导致胆囊颈梗阻，胆汁排空障碍而引起腹痛、腹胀；炎性息肉，主要是间质内炎性细胞浸润，可引起腹痛。②体征和实验室检查，无特殊发现。③超声检查：（ultrasonography US）目前公认B-US是PLG检查的首选方法，诊断价值甚高，其声像图上显示胆囊内有强回声光团，该光团不伴声影，不随体位改变而移动，息肉附着的囊壁无局限性增厚。有经验的超声诊断医师对≥2mm的PLG，65%以上可被发现，≥6mm的息肉100%呈阳性；内窥镜B超（edoscopic ultrasonography EUS）的临床应用，对良性疾病可清楚地分出三层胆囊壁，恶性病灶使胆囊壁结构层次消失，使PLG的诊断率进一步提高。kyorin对一组65例胆囊≥20mmPLG常规行US及EUS检查，结果发现EUS可观察出病灶的大小、数目、部位、内部结构与胆囊壁的关系，克服了US因病人腹壁肥厚、肠腔充气、胆囊填满性病灶、萎缩性胆囊显影不佳的缺限。因此，EUS被认为是准确性高、安全、极小侵入性的影像学检查。 病名  US阳性率%  EUS阳性率% 胆固醇息肉  60  95 腺肌瘤病  67  100 腺瘤或癌  100  100 ④CT检出率仅40%，对微小息肉容易漏诊，不例为首选检查方式。⑤其他的检查尚有MRI、口服胆囊造影（OCG）、ERCP、PTC、经皮胆囊镜检查（PTCCS）、经皮胆囊双重造影（PTCC）、肿瘤标记物CEA检测。其诊断的敏感性、准确性、特异性各家报道不一。 4．良、恶性息肉的鉴别：2000年Teriz从7536例胆囊切除标本中，随机认定PLG 100例，其中良性74例，恶性26例，而从下列诸多因素进行鉴别。 良、恶性息肉鉴别表 项目  良性  恶性 病人年龄  >60岁占27%  >60岁占73% 性别  男性占23%  女性占77% 症状  无  上腹痛、恶心、呕吐 病理  胆固醇息肉腺肌瘤病  腺瘤腺癌 病灶直径  >10mm占12%  >10mm占88% 数目  多发  单个 蒂  有，细蒂  广基 光团回声  中、强回声  低回声 胆囊壁  正常  增厚三层结构消失 伴结石  有，占33%  有，占67% 三、PLG恶变的可能性 1．何种PLG可能恶变：Kozuka研究了1605份胆囊组织学，发现7例腺瘤有癌变，腺癌是腺瘤发展的结果。法国Paraf等报道，5例腺肌瘤病发展成胆囊癌。认为胆囊腺瘤是胆囊癌的危险因素，不论是乳头状、管状或混合型均有恶变可能。腺肌瘤病并非无害，也是胆囊癌的癌前病变。而胆固醇息肉和炎性息肉未见有癌变的报道。国内西安交大一院统计1898例原发性胆囊癌，息肉恶变者仅占4例。Tetsuya报告将胆囊腺瘤增生症分为三型：①基底型；②节段型；③弥漫型。其中以节段型恶变的可能性最大。 2．PLG恶变的客观证据：用胆囊组织学追踪检查Kozuka认为胆囊原位癌和19%侵润癌内存有腺瘤成分，证实这些腺癌是腺瘤演变的结果。 3．PLG恶变的发生率，学者们认为胆囊腺瘤或腺肌瘤病为胆囊癌的癌前病变，其恶变率分别为33%、6%。 4．<10mm的PLG是否恶变：2001年 Csendes取智利圣亚哥大学医院1987年~1999年收治的111例<10mm PLG病例，经B-US检测随访，时间长达44个月~144个月（12年），结论认为：①B-US对PLG的追踪随访是有用的；②<10mm的PLG不发生癌变；③不伴发胆道疾病的症状和并发症。 四、治疗 是否所有PLG均需行胆囊切除？回答是否定的。 1．肿瘤性息肉，不论有否症状，均应手术。 2．年龄>60岁，病灶直径>10mm，伴有胆囊结石，宜手术。 3．具有症状的PLG，不论息肉大小，数目多少，部位如何，属手术范畴。 4．经追踪观察，病灶增大，继发结石者，极积手术。 相对而言，对非肿瘤性息肉，尤其是胆固醇息肉，因其为胆固醇代谢异常，其产物被大量泡沫细胞吞噬，集聚而成，目前尚未见有癌变的报道，手术治疗，应持慎重态度。 未接受手术的PLG有必要定期接受B-US或EUS检查随访观察，一旦发现病灶增大，则高度怀疑为癌变，应积极行手术治疗。 五、胆囊切除术后对人体的影响 因患胆囊疾病而行胆囊切除，其治疗效果肯定，术后绝大多数病人恢复良好。但胆囊切除术是具有潜在危险性手术，术后对人体也不无影响，诸如胆囊正常功能消失，胆道压力紊乱，胆汁返流，术前的症状消失不够满意等等。Bodwall分析1930例胆囊切除术后病例约36%仍有症状，常称为“胆囊切除术后综合征”。更重要的也是被关注较多的是胆囊切除术后远期与结肠癌发病率的关系。Almond指出：胆囊切除后 石胆酸、脱氧胆酸 肝脏分泌的初级胆酸 肠道细菌 生成甲基胆蒽→致癌 酮胆酸 （多环芳香烃） Turnbull认为胆囊切除术后结肠癌的危险性比正常高出45倍；Verinck对706例结肠癌病例分析中发现64例有胆囊切除史，占9%；Mannes报告经结肠镜检发现的4035例结肠癌，其中331例有胆囊切除史，占8.2%，并指出胆囊切除10年以上，大于60岁者比未切除胆囊者大肠癌发生比例明显增加。有关国内临床研究和统计资料报道不多，仍应引起我们临床工作者的高度重视。慎重考虑胆囊切除的必要性，遵循手术适应证，对胆囊内肿瘤性息肉、结石、已无功能者，宜手术切除胆囊。而对小于60岁、胆囊息肉小于10mm、临床无任何症状者，宜严密定期行超声检查。