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基本信息 男性，48岁 疾病类型 扩张型心肌病，心功能IV级 治疗医院 河南省省立医院 治疗方案 药物治疗 治疗周期 1年 治疗效果 射血分数正常，活动如常人 摘要 一、 初识患者 这位患者的初诊不在我医院，确切来说，这是一位间接的亲戚（我爱人的亲戚），在我即将举办婚礼前在外地发病住院，得知我是医生，发报告来咨询。婚后我便成了他的私人医生。这整整一年的微信记录，是他整个疾病的发展痕迹。从一位身体棒棒的中年人，突然出现胸闷、气喘住院，射血分数只有20%，到现在的射血分数53%，活动如正常人，这是质的飞跃。再回头看这一年中他从提心吊胆到欣然面对，再到康健如常人，每一个变化，都是他坚持不懈的努力，让人深感欣慰和自豪。 二、治疗过程 患者2020年4月下旬在外地做生意期间突发胸闷、气喘到当地医院就诊，当即便被收住院，并被下达了病危通知书！在家人发给我的检查报告中发现心脏射血分数20%（这份报告未能保留），只有正常人的1/3，合并先天性心脏病：房间隔缺损！当胸闷、气喘缓解后，患者及家属便要求出院返回老家。回到老家也第一时间去了当地市二院住院继续治疗，市二院心脏彩超（患者症状稳定后的心脏彩超）提示射血分数25%，并未好到哪里。 接下来为他进行了冠脉造影检查，结果发现冠脉血管完全通畅，排除冠心病引起的心衰。没有过量饮酒，没有甲状腺功能异常、血压从未偏高（甚至患者还是家族性低血压）、没有糖尿病，所以这两家医院都将它诊断为 “扩张型心肌病”。至于房间隔缺损，因为缺口比较小，故未对其进行干预，只是告诉他要好好服药治疗心衰。在市二院的动态心电图提示有短阵室性心动过速，所以建议他行ICD植入治疗（埋藏式除颤仪）。 患者女儿咨询我要不要装这个“起搏器”，从心衰的治疗来说，ICD对他确实有保驾护航的救命作用，但是考虑患者是刚刚发现的心衰，而且ICD价格高昂，对这个还有两个孩子在上学的家庭来说，无疑是一笔沉重负担，所以建议他规范治疗3个月看看。在这3个月期间，严格按照心衰的日常注意事项及服药来进行，服用药物：琥珀酸美托洛尔缓释片、沙库巴曲缬沙坦片、螺内酯片、呋塞米片、氯化钾缓释片。同时给他搭配了中药汤药调理解毒化瘀，益气温阳：黄芪，丹参，桂枝，茯苓，连翘，当归，党参，麦冬，醋五味子，葶苈子，水煎为汤剂口服。服用2月中药汤药后后来因为自己购买的中药质量不行，喝完难受就因中药口感问题便停用了。 3个月后患者自我感觉良好，复查动态心电图，室性早搏从17000个减少到了200个，室性心动过速消失，此时，患者本人记录血压、心率的本子也快用完一本了。带来到我院复查心脏彩超：射血分数34%，较前回升！治疗的信心增加了。 此后患者每日散步5千米，还自己开车跑去外地做生意，在做生意期间病症再次发作，联系我，自己担心，我也很忧心，批评他不能太劳累，给他调整了药物之后症状减轻，乖乖回家养病了。跟我说第二次发病之后3个月，体力大不如前，也不敢走那么远了。一年中，根据他血压、心率，我对他的药物进行了多次微调，慢慢的患者血压、心率从原来的低血压、心率慢到后来血压回升、心率偏快，这是个好现象，改善心衰的金三角药物（琥珀酸美托洛尔缓释片、沙库巴曲缬沙坦片、螺内酯片）可以逐渐加量了，于是把琥珀酸美托洛尔缓释片从11.875毫克（1/4片）逐步加量到47.5毫克（1片），和沙库巴曲缬沙坦片每次50毫克，每日2次，逐步加量到每次100毫克，每日2次。逐渐增加至患者可耐受的最大剂量。 三、治疗效果 在间隔一个多月没有联系后，2021年4月12日，他突然给我发图片，原来是自己主动去当地市二院复查了心脏彩超，射血分数53%，心脏收缩功能正常了！惊喜的同时，告诉他，药物可以再次调整了，呋塞米片可利尿剂可以减减量，一些对症处理的药物比如地高辛、氯化钾缓释片可以停一停了。但是心脏大小还未恢复到正常范围，所以叮嘱他其余药物继续服用。 仍然要继续服用琥珀酸美托洛尔缓释片、沙库巴曲缬沙坦片、螺内酯片这三个“黄金三角”药物仍然要继续服用琥珀酸美托洛尔缓释片、沙库巴曲缬沙坦片、螺内酯片这三个“黄金三角”药物。 四、患者日常生活中的注意事项 这位患者发病时是严重的心衰表现，且检查指标也明确他心功能当时不稳定，所以告诉他及家人： 可以正常进食，但是少饮水，少喝稀汤，严格控制每日的水摄入量，带上饮食，1500-2000ml。 监测体重，每日清晨起床排完大小便后，穿同样的衣服且空腹测体重（这一点患者后来没有坚持），每日测血压、心率，做好记录，以方便调药。 如果有夜间睡眠中憋醒的情况，要及时告知我。每日可以有一定的活动量，但是不能太多，以散步为主，自己觉得累了就停下来（起初无法为其规定距离）。 经常观察有没有腿部水肿。 不定时找我看血压、心率记录，调整用药。 五、医生感悟 扩张型心肌病，是一种原因不明的以左心增大为主，心脏功能明显下降为主要表现的心肌病，同时也是一个临床医生见之色变的心肌病，因为它5年生存率只有50%！所以当得知这位亲戚的情况后，内心是沉重的，也在默默惋惜，毕竟是一个非常能干且会打拼的人。 扩张型心肌病的诊断，在我的另外一篇文章中有所论述，这里不再赘述， 从这个患者的经历中，在两方面深有体会。一，服药的重要性。扩张型心肌病的最终走向是终末期心衰，心脏完全丧失了应有的功能，只能等待心脏移植，而心脏移植受到心脏供体来源、费用、技术等条件限制，能接受该项治疗的患者少之又少，所以它在最初发现时有效的药物治疗是关键。对扩张型心肌病治疗有循证医学依据的便是这个“金三角”药物：β受体阻滞剂ACEI/ARB/ARNI、醛固酮受体拮抗剂。就这位患者来说，有琥珀酸美托洛尔缓释片、沙库巴曲缬沙坦片、螺内酯片，而且指南指出，前两种药物要根据患者情况，尽早开始使用，并在允许下逐渐增加至最大可耐受剂量。 对螺内酯的推荐剂量，只有两种：20毫克和40毫克，患者水肿不明显，所以选择了20毫克剂量。心衰的药物治疗是整个疾病的核心，而心衰“金三角”药物的调整堪称灵魂。1年中这位患者经历了不低于20次的药物调整。二，患者对疾病的认真程度是心衰人群的楷模。起初患者对这个疾病有压力，但是后来在活动自如之后逐渐放开了内心的恐惧。此后坚持每日两次记录血压、心率，但他不会每日把记录发给我，而是过十天半个月发一次，而这十天半个月便是调整药物的周期。他这种认真但不较真的心态促使他疾病好转的更快，是值得借鉴的。 预后差不代表没有希望，坚持并怀有积极的心态，接受科学的治疗，是攻克疾病的良好保证，愿君有之。 著作权归作者所有
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