案例分享｜藿香正气散加减治疗痹证探析

百草堂图书馆 2023-02-08 发布于内蒙古

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作者：张艳坤，杨小黎，王伟强，唐超炫，王宏，沈嘉艳，彭江云

摘要

痹证由来已久，首见于《黄帝内经》，该病病因病机复杂，历代医家对此各有见解，治疗上也颇有不同，但多以祛风、除湿、散寒为主。藿香正气散出自《太平惠民和剂局方》，为治疗外寒内湿的经典方剂，临床上常用于胃肠型感冒、消化不良等疾病。云岭名医彭江云教授则常用藿香正气散加减治疗类风湿关节炎、骨关节炎、痛风等属于寒湿痹证、湿热痹证者。彭师认为，寒湿痹证、湿热痹证的治疗关键在于治“湿”，而治“湿”之要又在治“脾”，藿香正气散具有解表化湿、理气和中之功，治疗痹证外可解表散邪，内可健脾除湿，一举两得，疗效甚佳，今予浅析，以资共享。

Abstract

Bi syndrome has a long history.It is first seen in Huangdi Neijing.The etiology and pathogenesis of the disease are complex.Doctors of all ages have different opinions on this, and the treatment is quite different, but most of them are mainly to dispel wind, remove dampness and disperse cold.Huoxiang Zhengqi Powder(藿香正气散)comes from Taiping Huimin Heji Jufang.It is a classic prescription for treating external cold and internal dampness.It is commonly used in gastrointestinal cold, dyspepsia and other diseases.Professor PENG Jiangyun, a famous doctor in Yunling, often uses Huoxiang Zhengqi Powder to treat rheumatoid arthritis, osteoarthritis and gout, which belong to cold dampness arthralgia syndrome and dampness heat arthralgia syndrome.Professor PENG believes that the key to the treatment of arthralgia of cold-dampness syndrome and damp-heat syndrome is to treat “dampness“ , and the treatment of “dampness“ lies in the treatment of “spleen“ .Huoxiang Zhengqi Powder has the functions of relieving exterior dampness, regulating Qi and harmonizing the middle.The treatment of Bi syndrome can dispel exterior pathogenic factors and internal invigorate spleen and remove dampness, which can kill two birds with one stone.The curative effect is very good.

关键词

藿香正气散; 痹证; 治疗经验; 彭江云

Keywords

Huoxiang Zhengqi Powder(藿香正气散); Bi syndrome; treatment experience; PENG Jiangyun

痹证，又称“痹症”“痹病”“风湿病”，现代医学中的风湿性关节炎、类风湿关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎、系统性硬化症等疾病皆属于“痹证”范畴[1-3]。因其病因病机复杂，多数疾病病势缠绵，关于该病的治疗历代医家对此各有见解，但多以祛风、除湿、散寒为痹证基本治法[4]。藿香正气散为解表化湿、理气和中的表里双解之剂，具有配伍严谨、制方精当等特点，多用于治疗胃肠型感冒、急性胃肠炎、细菌性痢疾、消化不良等疾病[5]。但临床用藿香正气散治疗痹证者相对较少，余跟随云岭名医彭江云教授学习中，发现彭师常用藿香正气散加减治疗类风湿关节炎、骨关节炎、痛风等风湿免疫疾病，且卓见疗效，笔者对此略有领悟，今将其进行浅要探析，以资借鉴。

1.痹证病因病机

该病由来已久，关于其相关论述，首见于《黄帝内经·素问》:“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也。”又说“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也”，可见外邪在痹证的发病中起着重要作用[6]。再如《类证治裁·痹证》所言:“诸痹，良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪气所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”可见，痹证主要是由于正气亏虚，风、寒、湿等外邪乘虚侵袭机体，导致气血运行不畅，闭阻不通，关节、肌肉、经脉失于濡养，以酸楚疼痛、麻木，甚至关节肿胀畸形，屈伸不利等为主要表现的病证[7]。

2.藿香正气散加减治疗痹证分析

2.1　治疗寒湿痹证

关于寒湿痹证的形成主要有两个方面:其一:外感寒湿。正气不足之时，或久卧湿地，或当风淋雨，机体难抵外邪，风寒湿邪乘虚侵袭，痹阻经脉，气血运行不畅，不通则痛，出现恶风畏寒、身体困重、皮麻筋痛等症状[8]。寒湿属阴邪，其性黏滞，易伤阳气，阳气损伤，温煦推动之能降低，气血受阻，进一步加重病情，良久不愈[9]。正如，《诸病源候论》[10]言:“然诸阳之经，宣行阳气，通于身体，风湿之气，客在肌肤，初始为痹。若伤诸阳之经，阳气行则迟缓，而机关弛纵，筋脉不收摄，发为风湿痹。”其二:内伤寒湿。《黄帝内经·素问》曰:“诸湿肿满，皆属于脾。”脾位居中焦，喜燥而恶湿，为气机升降之枢纽，饮食不节、嗜食冷饮、久病虚劳等原因，易耗伤脾胃之阳，水液运化失司，致寒湿、痰饮内生，停聚体内，随经流溢四肢，闭阻经络关节，可出现四肢关节沉重、水肿、疼痛等痹症[11]。另外，《素问》中云:“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利筋骨肌肉皆无气以生。”脾胃为气血生化之源，寒湿困脾，同气相求，内湿吸引外湿，内外寒湿困脾，使脾脏更虚，气血生化无源，四肢百骸、脏腑孔窍失于濡养，不荣则痛，加之寒湿阻滞，不通则痛，易发展为虚实夹杂顽痹之候[12-13]。

综上，寒湿痹证的治疗当以散寒化湿、健脾理气为宗旨。藿香正气散为宋代《太平惠民合剂局方》中的方剂，原方由大腹皮、白芷、紫苏、茯苓、半夏曲、白术、陈皮、厚朴、苦桔梗、藿香、甘草、生姜、大枣组成，具有解表化湿、理气和中之功，为治疗外感风寒，内伤湿滞的经典方剂[14]。方中藿香为君，性辛微温，归肺脾胃，外可辛散风寒，内可化湿和中，理气醒脾，无论外感内伤寒湿，皆可用之，对于寒湿痹证，可通过散寒湿、畅气机，达到通经络之功，从而改善关节酸楚疼痛、脘痞便溏、恶寒怕冷诸症。白芷具有祛风止痛的作用，《滇南本草》言其:“祛皮肤游走之风，止胃冷腹痛寒痛，周身寒湿疼痛”，苏叶、白芷配伍，辛温散寒，芳香化湿，助君药增强散寒化湿的同时，增强止痹痛之效。半夏、陈皮理气燥湿，白术、茯苓健脾运湿，可使湿浊内化，脾土健旺，正如李中梓[15]所说:“治着痹者，利湿为主，祛风解寒，仍不可缺，大抵参以补脾补气之剂。盖土强可以胜湿，而气足自无顽麻也”;佐以大腹皮、厚朴行气化湿，畅中行滞，寓有气行则湿化之义，起到寒湿化，经脉通，痹症止的作用;桔梗归肺经，宣肺利膈，通调水道，既助解表，又助化湿;生姜、大枣、甘草为使，调和脾胃及诸药，生姜还有解表温中之用。诸药合用，辛温散寒与芳香化湿相伍，外散内化，诸症渐解[16-17]。

临床诸痹证，无论见到肢体酸楚麻木，还是关节疼痛、屈伸不利等症状，凡病机属寒湿闭阻，气血运行不畅者，皆可予藿香正气散加减，可在此方基础上加威灵仙、伸筋草、海风藤、徐长卿、防风等增强散寒除湿、通络止痛;若伴腕痞便溏甚者，可加薏苡仁、石菖蒲、豆蔻增强健脾化湿的作用;若表证明显者，可加炙麻黄、桂枝、荆芥、防风、细辛辛散表邪。

2.2　治疗湿热痹证

湿热痹证的病因亦不外乎外感和内伤两方面:其一，风湿热邪侵袭机体，或外感寒湿，入里化热，湿热邪气，壅遏中焦，流注经络，闭阻筋骨关节，不通则痛;其二，平素嗜食厚味，辛辣肥甘，内伤脾胃，运化失司，水湿内生，郁久化热，湿热相合，流溢四肢，导致气血运行失畅，发为湿热痹证。临床主要以肢节重痛，甚者红肿，伴胃脘痞闷，口苦口黏等为表现[18]。

虽然藿香正气散的运用应以外寒内湿为病机关键，但并非局限于此，经过加减后其亦可以用于温病的治疗，清代吴鞠通《温病条辨》中就以藿香正气散为基础演变出五个加减正气散，其中三加减正气散就着重于湿邪内郁，日久化热，气机不畅，采用苦辛寒的治法，《温病条辨》[19]中这样描述:“秽湿着里，舌黄脘闷，气机不宣，久则酿热，三加减正气散主之。”方中以藿香正气散中的藿香、茯苓、陈皮、厚朴为基础醒脾化湿，调畅中焦气机，加用杏仁、滑石增加其行气祛湿之效，兼清热渗湿[20]。

湿热痹证以湿热邪气流注经络，气血运行不畅，发为痹证为病机，其治疗应以清热利湿为本。然湿邪的产生与中焦脾胃最为密切，由藿香正气散加减化裁而成的三加减正气散具有理气醒脾，清热利湿的功效，可使湿热得清，气机宣畅，则经脉畅通。故而对于湿热痹证可以三加减正气散为基础，加用秦艽、防己、豨莶草、海桐皮、大豆黄卷等祛湿热、止痹痛之药，标本兼治，使疗效甚佳。

3.病案举例

王某某，女，62岁，2019年12月3日初诊。患者诉明确诊断为类风湿关节炎1年，平素口服“甲氨蝶呤片(10mg每周1次)、叶酸(10mg每周1次)”，病情控制尚可，1周前淋雨后出现四肢关节沉重疼痛，遂来就诊，现症见:双手第2、3、5指间关节肿痛，全身肌肉酸楚困重，双膝关节隐痛，屈伸稍不利，以上诸症遇寒加重，得温痛减，并伴恶风怕冷，胃脘痞闷，疲乏倦怠，大便稀溏(2～3次/d)。查体:2、3、5指间关节肿胀，轻压痛，皮温正常，双膝关节浮髌试验(-)，舌淡胖，苔白腻，脉濡。中医诊断:尪痹(寒湿痹阻证)，治法以解表散寒，健脾化湿，兼通络止痛，予藿香正气散加减。药用:藿香15 g，炒薏苡仁30 g，茯苓30 g，白术15 g，紫苏15 g，白芷15 g，陈皮15 g，半夏15 g，厚朴15 g，羌活15 g，威灵仙15 g，细辛6 g，炙麻黄10 g，桂枝15 g，桔梗10 g，大枣10 g，炙甘草6 g。服药方法:5剂，加生姜3片，开水煎服，1剂/d。12月10日复诊，患者诉肌肉酸重、脘闷、倦怠、便溏、手指关节疼痛明显好转，但仍有恶风怕冷的症状，舌淡胖苔薄白，脉濡细。前方减桔梗、麻黄、桂枝、半夏，加黄芪30 g，防风15 g，附子30 g(配方颗粒兑服)，7剂，开水煎服，1剂/d。12月17日三诊，患者诉恶风怕冷明显缓解，其余诸症渐愈，舌淡苔薄白，脉细，治法以益气固表为主，予玉屏风颗粒口服，以善其后。

按　患者老年女性，淋雨后关节肿痛、肌肉困重，并伴有恶寒怕冷、腕痞、便溏等症状，乃因久病体虚，风寒湿侵袭，加之年老脾胃虚弱，运化失司，寒湿内生，内外寒湿相合，流溢经络，气血失畅，不通则痛，发为寒湿痹证。若仅予辛温发汗之品，则外寒易祛，而湿邪难消，且易耗伤阳气，正如《金匮要略》[21]云:“汗大出者，但风气去，湿气在……但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”应治以解表散寒，健脾化湿，兼以通络止痛。方中藿香正气散外可散寒，内可健脾化湿，加炙麻黄、桂枝小发其汗，增强解表散寒之力，并使湿邪随汗外出，加羌活、细辛、威灵仙增强散寒除湿，通络止痛之功，炒薏苡仁健脾补中、渗湿除痹。二诊时患者关节疼痛、肌肉酸重、腕痞、便溏诸症大为好转，因患者身体素虚，辛温发汗之药宜中病即止，故减麻黄、桂枝，仍有恶风怕冷，乃阳气不固，温煦失司，故加黄芪、防风、附子温阳益气，《本草正义》言:“附子，本是辛温大热，其性善走，故为通十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治。”因附子与半夏相反，且患者湿邪已大除，故减半夏。三诊时诸症渐愈，但考虑患者年老久病，体质虚弱，故嘱其平时可服用玉屏风颗粒益气固表，增强抵抗力。

4.总结

笔者认为，应用藿香正气散加减治疗痹证的关键在于治“湿”，湿邪化，气血畅，则经脉通，痹症止。《素问·至真大要论篇》曰:“诸湿肿满，皆属于脾”，而治“湿”之要又在治“脾”。藿香正气散用于寒湿、湿热痹证，既满足理气健脾除内湿，又兼具外散表邪除风寒湿热之功。其用于痹证的治疗，虽以寒湿闭阻，气血失畅为病机关键，但因湿邪久郁，郁而化热，热与湿合，闭阻经脉，亦可形成湿热痹证，其治疗仍以健脾除湿为主，故仍可予藿香正气散加减治疗，疗效卓见。