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作者：范洪桥，刘丽芳，周亮，谭新华 摘要 总结介绍全国名老中医谭新华教授治疗乳腺癌癌因性疲乏的经验。谭新华基于大气学说认为，乳腺癌癌因性疲乏的重要病机为大气下陷，大气下陷包含心肺功能病变的宗气下陷与脾胃中焦病变的中气下陷，是全身气虚下陷的概括。主张以益气升陷法治疗，以激发大气促进全身气血津液运行与推动人体各种生理活动的功能。同时指出临证时需审详病程阶段、证候虚实，辨证综合运用益气升陷解郁、益气升陷化痰、益气升陷活血、益气升陷解毒、益气升陷温阳等法，方可收到满意的疗效，并附以临床验案以飨同道。 关键词 大气下陷; 乳腺癌; 癌因性疲乏; 名老中医经验; 谭新华 乳腺癌是全球范围女性最常见的恶性肿瘤。癌因性疲乏是一种与癌症或癌症治疗相关的持续性主观疲劳感觉，此种疲劳与近期活动无关，休息后不能缓解[1]。西医主要纠正贫血、兴奋中枢、营养支持等对症处理，疗效不尽如人意[2]。中医认为本病属于“虚劳”范畴，对本病有着深刻的理论认识和丰富的治疗经验。目前医家多从疏肝健脾、调补脾胃、健脾补肾等入手[3-5]。谭新华教授从事中医临床50余年，主攻外科内外兼治，擅长外科疑难杂病的诊治。谭新华主张乳腺癌癌因性疲乏的治疗从大气学说入手，大气下陷为其重要病机，主张运用益气升陷法进行论治，收到甚佳的临床疗效，现将其临证经验介绍总结如下。 1.大气学说 大气一词最早见于《黄帝内经》，其中多处出现“大气”，所代表的具体含义不同，可概括为邪气、真气、宗气三类。如《素问·热论篇》曰:“其不两感于寒者，七日巨阳病衰，头痛少愈……十二日厥阴病衰，囊纵，少腹微下，大气皆去，病日已矣。”此大气为大邪之气，与正气相对而言，大气即邪气[6]。《素问·气穴论篇》:“肉之大会为谷，肉之小会为溪，肉分之间，谷之会，以行荣卫，以会大气。”“大气”者，乃真气，为广义的人体正气。《灵枢·五味》:“其大气之抟而不行者，积于胸中。”其中大气代指宗气，为狭义的大气。张仲景则从大气角度初步探讨大气运转对机体阴阳平衡、疾病预后的影响。如《金匮要略·水气病脉证并治第十四》:“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”，指利用药物的促发作用，借助胸中之宗气，振奋人体脏腑经络之气，畅利三焦，使阴液寒水自行消散[7]。孙一奎是最早认为大气即宗气的医家。在《医旨绪余》中说到:“人与天地生生不息者，皆一气流行尔。是气也，具于身中，名曰宗气，又曰大气”[8]，并对宗气具有行呼吸、通血气、畅三焦等功能进行了具体阐述[9]。喻嘉言[10]在《医门法律》记载:“五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖大气斡旋其中”，认为大气主持人体生理活动之气，对维持人体气机升降、推动和调控脏腑机能活动及维系人体生命进程发挥着重要作用[11]。张锡纯在继承各家大气学说的基础上，结合自身临床经验与体会，在《医学衷中参西录》中创造性地提出大气下陷理论。认为“为其实用能斡旋全身，故曰大气，为其为后天生命之宗主，故又曰宗气”[12]。“夫大气者，内气也。呼吸之气，外气也。人觉有呼吸之外气与内气不相接续者，即大气虚而欲陷，不能紧紧包举肺外也”。并对大气下陷的病因病机、临床表现、鉴别诊断、治法方药和治疗验案都进行了详细论述。 2.大气下陷是乳腺癌癌因性疲乏的重要病机 张锡纯认为“夫均是气也，至胸中之气，独名为大气者，诚以其能撑持全身，为诸气之纲领，包举肺外，司呼吸之枢机，故郑而重之曰大气”“是大气不但为诸气之纲领，并可为周身血脉之纲领矣”。大气的主要作用是升举心肺，统领全身气血津液运行，推动和激发人体各种生理活动。认为“大气下陷证”概因“力小任重或枵腹力作，或病后气力未复，勤于动作，或因泄泻日久，或服破气药太过，或气分虚极自下陷，种种病因不同”造成胸中大气失其居所，升举无力，陷走于下，从而出现一系列临床表现。“是大气者，原以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟者也”，表明大气由先天之元气、后天水谷精微之气和积聚于胸中的自然界清气组成。张锡纯虽言大气与宗气同，但又言为人体诸气之纲领。谭新华认为大气不单指宗气，应是人体一身之气功能的体现。并结合临床所见大气下陷，认为应包含心肺功能病变的宗气下陷与脾胃中焦病变的中气下陷，是全身气虚下陷的概括。大气下陷是气虚极而陷，是气虚的进一步发展。认为乳腺癌发生的根本原因在于人体正气不足，痰瘀毒等病理产物蕴结于乳络;随着肿瘤的进一步发展，人体气血更是被癌毒所侵损。并指出现代医学治疗乳腺癌强调手术、化疗、放疗、内分泌、靶向等综合模式，乳腺癌虽经手术治疗癌肿已去，但在祛邪的同时也不可避免地失血失液耗伤人体气血，复加化疗、放疗、内分泌、靶向等攻伐之术进一步折损正气，影响脾胃运化和气血生化之源。临床上见极度疲乏、喜静懒言、气短不足以息、自汗、心悸胸闷、食欲减退、失眠健忘等，凡此诸症都认为属于癌因性疲乏，都是大气不足而升举无力导致的一种病理状态，病机在于大气下陷。 3.益气升陷法是乳腺癌癌因性疲乏的有效治疗法则 《医学衷中参西录》曰:“治胸中大气下陷，气短不足以息。或努力呼吸，有似乎喘;或气息将停，危在顷刻……其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或叁伍不调。[12]82”谭新华在“虚”和“陷”2个病理层次创设了益气升陷法和升陷汤(由黄芪、柴胡、桔梗、升麻、甘草组成)，既能补益大气之不足，又能升提大气之下陷，从而恢复大气的升降平衡。因此补益和升提是关键，对于“虚”采取补益之法，对于“陷”采用升提之法，补益是升提的基础，升提得补益方能事半功倍[13]。认为治疗癌因性疲乏应以益气升陷法为基础，此法应贯穿于治疗的整个过程。同时审详病程阶段及证候虚实，辨证综合运用疏肝解郁、化痰散结、活血化瘀、消癌解毒、温补肾阳等法，以提高临床疗效。 3.1 益气升陷解郁 《明医指掌》云:“若有不得于夫，不得于舅姑者，忧怒郁闷，朝夕积累，遂成隐核如棋子，不痛不痒，数十年后为陷空，名曰乳癌，其疮形凹嵌如岩穴，难治。[14]”女子以肝为本，肝主疏泄，调畅全身气血津液的运行与输布。乳腺癌患者多因情志抑郁，肝失疏泄，气滞则痰凝、血瘀;同时确诊为乳腺癌后，患者大多有情绪消沉、精神不振、不思饮食等气郁表现，且终日担心复发转移，郁结更甚。谭新华指出，可在益气升陷的基础加用疏肝解郁之品，如香附、佛手、玫瑰花之属。 3.2 益气升陷化痰 《外科证治全生集》论述:“初起乳中生一小块，不痛不痒，证与瘰疬恶核相若，是阴寒结痰……其初起以犀黄丸……或以阳和汤加土贝五钱，煎服，数日可消。[15]”痰为有质之邪，乃气化功能失常，水谷精微不能正常输布，致水湿停聚，酿饮成痰。痰作为疾病过程中所产生的病理产物，同时也是一种致病因素。痰邪具有善行多变、易结聚、易夹瘀、夹毒且变化多端等特点。谭新华指出宜以益气升陷为基础合用健脾化痰之药，如白术、茯苓、法夏等。 3.3 益气升陷活血 《疮疡经验全书》中记载:“乳岩乃阴极阳衰……故此血渗于心经，即生此疾。[16]”《血证论》云:“瘀血在经络脏腑之间，则结为癥瘕”[17]，说明瘀血是乳腺癌结块形成的致病原因。谭新华认为乳腺癌肿块坚硬如石，皮色不变，边界不清，固定不移，舌质紫暗和舌下脉络曲张反映瘀血内阻是其重要病机之一。所以谭新华指出益气升陷法宜与活血化瘀之品并施，如丹参、桃仁、川芎等。此时应尽量少用或不用破血消癥药，以免重创气血。 3.4 益气升陷解毒 《仁斋直指方论》中指出:“癌者，上高下深，岩穴之状……毒根深藏，穿孔通里……妇则多发于乳。[18]”癌毒是在机体脏腑功能、气血瘀滞的基础上，复加内外诸多因素诱导而滋生[19]。癌毒是一种特殊的毒邪，不同于外感六淫，与内生五邪也相异。毒必附邪，易与痰瘀互结而凝聚，如油入面胶瑟难解;癌毒致病隐匿，病势凶猛多变，易于旁窜传舍;癌毒易损气血阴阳，导致正气亏虚。谭新华指出共用益气升陷与消癌解毒之法，一方面扶助大气，培植本元，增强机体抗癌能力;另一方面祛除病邪，清解癌毒，减缓对气血的耗损，常选用石上柏、露蜂房、藤梨根等。同时认为解毒之品切勿寒凉太过，否则易致阳气受损，势必毒去寒生。 3.5 益气升陷温阳 《医学衷中参西录》:“此气既由少火发生，以徐徐上达，培养与先天水谷之气而磅礴之势成。[12]82”《景岳全书》:“少火生人之元气，是火即为气。此气为正气……人生元气生于命门……为生人少火，立命之本也。[20]”命门与肾为五脏之本，内寓真阴真阳，肾阳即命门之火。谭新华认为温补肾阳，促阳化气，使“阳化气”功能得到正常发挥，使痰凝、瘀阻、癌毒等病理产物得以正常气化，并逐渐温化而消散。常选用仙茅、仙灵脾、菟丝子等，阳虚甚者常合用四逆汤峻补肾阳。 4.典型病案 孙某，女，42岁，2018年7月6日初诊:左乳癌术后1年余，疲劳4月余。患者1年前确诊乳腺癌，行左乳癌改良根治术，术后给予化疗与内分泌治疗。4个月前无诱因出现疲劳，在外院以营养支持等对症处理后，未见明显好转。症见神疲乏力，少气懒言，自觉气往下坠，畏寒腰酸，纳寐欠谧，大便干结。舌质暗，舌下脉络曲张，苔薄白，脉弦细，按之无力。西医诊断乳腺癌癌因性疲乏，中医诊断虚劳，辨证属大气下陷，治以益气升陷、温补肾阳。方药以升陷汤加减。升陷汤组成:黄芪30 g，党参20 g，柴胡10 g，升麻20 g，知母10 g，桔梗10 g，山茱萸20 g，仙茅10 g，仙灵脾10 g，仙鹤草30 g，桂枝10 g，生麦芽15 g，炙甘草6 g，14剂水煎服。 2018年7月22日二诊:服上方后神疲乏力、腰酸、畏寒较前好转，纳寐尚可，大便较前通畅，舌脉如前。续服14剂，静观其变。 2018年8月10日三诊:神疲乏力、腰酸、畏寒较前明显好转，未诉气有下坠之感，纳寐可。舌质暗，舌下脉络曲张，苔薄白，脉弦细，按之较前有力。考虑患者大气已复，加用化痰散结、活血祛瘀、消癌解毒之法以祛除病邪，原方去麦芽、减升麻之量，加法夏、丹参、藤梨根。方药组成:黄芪30 g，党参20 g，柴胡10 g，升麻10 g，知母10 g，桔梗10 g，山茱萸20 g，仙茅10 g，仙灵脾10 g，仙鹤草30 g，桂枝10 g，法夏10 g，丹参10 g，藤梨根10 g，炙甘草6 g，续服14剂。1个月后电话随访患者反馈病情平稳，未言特殊不适。 按:患者手术及化疗后大气已伤，不能有力地推动和激发人体各种机能活动，故见神疲乏力、少气懒言、气往下坠、畏寒等大气下陷之症，方用升陷汤以益气升陷，加用党参、山茱萸乃取“气分虚极下陷者，酌加人参数钱，或再加山萸肉(去净核)数钱，以收敛气分之耗散，使升者不至复陷更佳”之明言;加仙茅、仙灵脾、仙鹤草，国医圣手干祖望教授称为“中药小激素”，用于扶正补虚、益气提神;加桂枝亦取“或问:桂枝一物耳，何以既能升陷，又能降逆?答曰:其能升陷者，以其为树之枝，原在上，桂之枝又直上而不下垂，且色赤属火，而性又温也”之明训。首诊、二诊考虑患者大气下陷尤甚，集中力量以益气升阳举陷，未参入祛邪之药以免伤正。三诊时鉴于大气已复，酌加化痰、活血、解毒之品，切实做到扶正即祛邪，祛邪即扶正。 参考文献： [1] 陈衍智，郑文献，蒋姗彤，等.癌症相关性疲乏的研究进展[J].癌症进展，2016,13(2):144-152.[百度学术] [2] 程怡，邱富娟，林燕端，等.肿瘤相关性疲劳的研究进展[J].医学综述，2016,22(23):4621-4625.[百度学术] [3] 姜丙梅，冯正权.冯正权从肝脾论治癌因性疲乏经验介绍[J].新中医，2019,51(1):271-273.[百度学术] [4] 张莹莹，靳莉莉，崔婷.六君子汤对宫颈癌辅助放化疗患者免疫功能、癌因性疲乏与生活质量的影响[J].中华中医药学刊，2018,36(7):1721-1723.[百度学术] [5] 李志明.健脾益肾法改善晚期大肠癌患者癌因性疲乏的疗效及机制分析[J].中国实验方剂学杂志，2016,22(9):148-152.[百度学术] [6] 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