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2023年第5版WHO淋巴造血肿瘤组织细胞/树突状细胞肿瘤新分类： 一、浆细胞样树突状细胞肿瘤 1.浆细胞样树突状细胞肿瘤 与髓系肿瘤相关的成熟浆细胞样树突状细胞增殖 母细胞浆细胞样树突状细胞肿瘤 二、朗格汉斯细胞和其他树突状细胞肿瘤 1.朗格汉斯细胞肿瘤 朗格汉斯细胞组织细胞增生症 朗格汉斯组织细胞肉瘤 2.其他树突状细胞肿瘤 未确定型的树突状细胞瘤 指突状树突状细胞肉瘤 三、组织细胞/巨噬细胞肿瘤 1.组织细胞性肿瘤 幼年黄色肉芽肿 Erdheim-Chester病 Rosai-Dorfman病（淋巴结窦组织细胞增生症伴巨淋巴结病） ALK阳性组织细胞增生症 组织细胞肉瘤 今天与大家着重学习一下朗格汉斯细胞组织细胞增生症 定义：朗格汉斯细胞组织细胞增生症（Langerhans cell histiocytosis，LCH）是一种髓系树突状细胞的克隆性肿瘤，表达朗格汉斯细胞表型（CD1a和CD207表达） ICD-O编码 9751/1 朗格汉斯细胞组织细胞增生症 NOS 9751/3 朗格汉斯细胞组织细胞增生症，播散性 相关术语：不推荐：朗格汉斯细胞肉芽肿病、组织细胞增多症X、嗜酸性肉芽肿（单独病变）、Hand–Schüller–Christian病（多灶性）、Letterer–Siwe病（播散性或内脏受累）。 定位： 单系统LCH（Single-system LCH，SS-LCH）：一个器官或一个系统，可以是单灶或多灶的。通常是皮肤、脑垂体或骨骼受累。 多系统LCH（Multisystem LCH，MS-LCH）：两个或多个器官系统。通常为骨、皮肤、肝脏和脾脏，并伴有骨外受累，包括淋巴结、内脏肿块病变和囊性肺结节。骨髓、脾脏或肝脏受累被认为是MS-LCH高危。在SS-LCH和MS-LCH中，最常见的相关骨骼包括颅面骨、股骨、脊柱、骨盆和/或肋骨。 临床特征 年龄较大儿童和成人的SS-LCH表现为脊柱骨皮质和/或扁平椎骨的无痛至疼痛性溶骨性病变。在20%的病例中，出现皮肤SS-LCH的成人可能会发展为全身性LCH。可能发生单个系统（即皮肤或骨）的多病灶受累。 MS-LCH通常见于新生儿至婴儿，伴有多发性骨病变、软组织肿块、皮疹（婴儿早期的水疱/大疱、婴儿晚期的皮炎和结节）。MS-LCH包括发热、血细胞减少、肝脾肿大伴黄疸、直接高胆红素血症增加和低白蛋白血症。疾病的活动性部位通常是PET热点区。内分泌功能障碍和尿崩症可能发生在孤立性CNS LCH受累和MS-LCH疾病中。LCH相关神经退行性变的长期后果可能在数年后发生，并导致进行性共济失调、构音障碍、辨距障碍、学习和心理/行为问题，伴有典型的双侧对称MRI信号强度改变，通常发生在小脑、脑干和基底神经节 流行病学 儿科人口的年发病率为5-9例/100万，成人为1-2例/100万。SS-LCH骨病通常发生在1岁以上的患者，而MS-LCH病伴有高危器官受累，通常发生在最年轻（小于1岁）的患者，几乎都发生在5岁之前。男性略占多见。这种疾病在欧洲血统和西班牙裔的个体中更为常见。LCH也可与Erdheim–Cheste病相关，伴发或先发，具有相同的分子改变。 病因学：未知。 发病机制 MAPK通路基因突变存在于大多数病例中（>85%），具有接近普遍的磷酸化的ERK（p-ERK）表达。BRAF V600E突变是最普遍的，并具有预后意义，特别是在MS-LCH。MAP2K1是第二常见且罕见的ARAF，而ERBB3、NRAS和KRAS突变已在成人中被报道。 LCH的起源细胞更接近骨髓来源的骨髓树突状细胞，而不是表皮LC，MAPK通路激活在LCH发病机制中起着核心作用。 一种“错误的”髓系分化模型，在多能造血、组织限制或局部前体水平激活MAPK突变，分别产生高风险多系统、多灶低风险或单灶LCH。这些突变，特别是BRAF V006E似乎通过破坏细胞迁移、细胞凋亡抑制和癌基因诱导的衰老来促进组织部位的积累，而不是增殖。晚期永久性组织后果似乎与克隆髓系来源的组织细胞在该部位刺激炎症和纤维化（即胆汁性肝硬化、大儿童大脑神经退行性变/胶质细胞增生）和/或通过巨噬细胞激活通路激活高炎症通路（即最年轻的MS-LCH患者）有关。在成人中，肺的SS-LCH几乎普遍与吸烟有关，而MAPK突变普遍存在；一种新的小鼠模型表明，这两个因素可能与发病机制有关。罕见的家族性病例也有报告 组织病理学 LCH大体检查没有临床特异型，LCH组织学特征为聚集较大（10-25 µm）圆形至椭圆形组织细胞，具有复杂的核轮廓，通常呈现核沟和中度丰富的嗜酸性细胞质。核异型性很小，核分裂数量是可变的，但无病理性核分裂。炎性背景包含嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、多核组织细胞（LCH型和破骨细胞型，尤其是在骨中），中性粒细胞和浆细胞较少。中心性坏死偶见，无预后意义。在活动性病变中，LCH细胞占优势，常伴有嗜酸性粒细胞。在晚期病变中，诊断细胞减少，伴纤维化增加。LCH中神经变性表现的病理学描述数据有限。报告中描述了炎性浸润（含有CD1a+细胞的泡沫状细胞聚集或携带BRAF V600E突变的单核细胞的血管周围浸润），并且可能存在相关的神经变性或脱髓鞘。 在既往诊断为LCH的患者中，如果在组织细胞或血液中检测到BRAF V600E突变，即使骨髓和CNS中没有LCH表型，则组织采样仅显示具有单核-巨噬细胞免疫表型的组织细胞，也不应视为耗竭。 电子显微镜 诊断性超微结构标志是Birbeck颗粒，它是一种长200-400 nm、宽33 nm的细胞质结构，具有网球拍形状和拉链样外观。 免疫组织化学 LCH细胞表达CD1a（膜）、S100（核和胞浆）、CD207/langerin（颗粒状胞浆）和CD 68（高尔基体斑点样染色）。CD207/langerin免疫组织化学染色现在是Birbeck颗粒的替代物。CD45表达率较低。Ki-67增殖指数是可变的（通过双重染色通常〈10%）。MAPK活化的下游标志物包括LCH细胞中的Cyclin D1和p-ERK阳性。 鉴别诊断 重要的是要区分克隆性组织细胞病变与其他情况下反应性组织细胞的积聚。LCH细胞应与具有分支形态的炎性CD1a+树突状细胞区分。形态学、免疫表型和每个部位或器官系统受累性的正确模式/分布都是重要的考虑因素。鉴别诊断取决于部位，包括其他组织细胞肿瘤、反应性病变（如淋巴结的皮肤病性淋巴结炎）、骨髓炎和成软骨细胞瘤（骨），以及其他含有大量树突状细胞/朗格汉斯细胞的反应性和肿瘤性疾病。 细胞学 组织细胞性肿瘤的细胞学诊断应谨慎对待，尤其是在淋巴结，因为受累的结构或模式对于区分克隆性组织细胞性疾病与反应性副皮质区组织细胞积聚至关重要。在特定情况下，当与其他适当的研究（包括免疫染色和分子）结合并在正确的临床和影像学环境中进行解释时，通过细针抽吸评估细胞学样本可能是一种有用的额外工具。LCH细胞的纵向核沟最好用巴氏染色法观察 诊断性分子病理学 经适当验证的基于分子的免疫组织化学（突变体特异性VE 1克隆抗体）可与基于灵敏核酸的测定法联合用于检测BRAF V600E突变。 基本和理想的诊断标准 基本诊断标准：在正确的组织/解剖背景下，大圆形到椭圆形组织细胞，有核沟、卷曲折叠的细胞核，具有朗格汉斯细胞表型（CD1a+，CD207+）。 理想诊断标准：MAPK通路突变分析，对低频等位基因检测进行敏感性试验。 预后和预测 诊断和分期评估应记录组织活检后全身疾病受累的程度。影像学骨骼检查、99mTc骨扫描和MRI脑成像用于诊断分期，但FDG-PET-CT引导成像越来越多地用于检测活动性病变，特别是随访。可以区分SS-LCH和MS-LCH，以协助选择治疗方法。 预后在很大程度上取决于发病阶段。SS-LCH的存活率为99%，但也有一部分患者可能随后发展为MS-LCH，包括肝衰竭和下丘脑垂体累及。有危险器官受累的MS-LCH患者病程不稳定，仅约60%的患者在接受标准LCH-III治疗1年后无疾病证据。在无高危器官受累的MS-LCH中，长春碱和泼尼松标准治疗1年后，复发/再激活率仍约为37%。虽然没有正式的建议提出前期分子检测，但新出现的证据表明BRAF V600E与复发风险增加高度相关，MS-LCH和更差的临床结局，包括尿崩症和神经退行性并发症的永久性后果。以BRAF V600E为靶点的治疗显示了单药治疗的疗效及其在治疗中的作用正在探索中。颅底或颅面骨受累被大多数人认为是尿崩症和神经退行性并发症风险增加的“CNS风险”部位。 以下图片均来自2023年第5版WHO淋巴造血肿瘤分类朗格汉斯细胞组织细胞增生症章节，供大家学习，提高认识。
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