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李梦珠 鲁明源 山东中医药大学 摘要：迟华基教授基于《黄帝内经》经典理论和中医传统思维,注重女性更年期综合征发展演变时机,强调早遏其路,预防为先;从体质学说入手,分析女性更年期综合征患者的体质特点为阴血不足,基本病机是肾阴亏虚、水不涵木,肝郁不疏;治疗当肝肾同治、滋水涵木,重在疏肝。临证时常六味地黄丸合逍遥散加减,同时结合心理疏导,获效颇丰。 关键词：迟华基;更年期综合征;体质;肝肾;经验; 分类号：R249;R271.116 更年期综合征又称围绝经期综合征，是指妇女在绝经前后由于卵巢功能逐渐衰退、雌激素分泌减少所致的以植物神经系统功能紊乱为主伴有精神心理症状的一组症候群[1]，其主要临床表现为月经紊乱、烘热汗出、烦躁易怒、心慌心悸、失眠健忘、头晕头痛、神疲乏力、情志不宁、记忆力减退等[2]，严重者还可引发心脑血管疾病、萎缩性尿道炎、阴道炎、骨质疏松、骨折等疾病[3]。相关研究证明，我国该疾病的发病率为68.15%[4,5]，严重影响患者的生活质量。西医主要采取激素替代疗法，但因对某些症状临床疗效不佳，并且对服药的时限、禁忌等有较高要求，加上有致癌的潜在危险性及服药后的副反应[6]，多数病人产生排斥心理。中医治疗更年期综合征从整体出发，辨证论治，具有独特的优势，且病人依从性较高，临床疗效显著。 古代文献虽没有对“更年期综合征”相关病名的记载，但根据其临床表现多将其划为“郁证”、“脏躁”、“百合病”、“不寐”、“心悸”等病的范畴。《黄帝内经》虽无“郁证”病名的记载，但有五气之郁的相关论述，如《素问·六元正纪大论》载：“郁之甚者，治之奈何”、“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之[7]。”张仲景在《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中最早提出属于郁证的“妇人脏躁”、“百合病”病证；元代朱震亨《丹溪心法·六郁》云：“一有怫郁，则诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”此皆为后世医家诊治更年期综合征奠定了理论基础。《灵枢·寿夭刚柔》提出：“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳。”说明人生而即具有强弱虚实的体质差异。《灵枢·营卫生会篇》中有：“老壮不同气……壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，荣卫之行，不失其常……老者之气衰，其肌肉枯，气道涩。”这又强调了老壮不同，体质有别，伴随着年龄的增长，气血阴阳出现偏颇。《素问·上古天真论》则分男女两性，以肾精肾气盛衰为主论述了个体体质发展的不同阶段，说明不同性别的人其体质特性和发展过程存在不同的规律。迟华基教授认为，《内经》强调女子先天具有“不足于血”的体质特点，但对此观点必须进一步加以分析才能把握其要领。首先，女性在一生当中要经历经、孕、产、乳等数伤于血的生理过程，即《灵枢·五音五味》中言：“妇女之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”而血属于阴，因此，女子体质不单纯是血虚，而多以阴血不足为特点；其次，经云：“年四十而阴气自半”，肾阴为一身阴液之根本，月经全凭肾水施化，《傅青女主科》中言：“经水出诸肾，肾中水足则经水多，肾中水亏则经水少”。而妇女在更年期阶段月经多有或前或后、或多或少或崩或漏[8]等失常的表现。由此可知，女子月经异常与肾阴血不足息息相关。再者，肝主藏血，具有储藏血液、调节血量、收摄血液之功，女子，以血为本，以血为用，且肝脉与任督冲三脉联系密切，叶天士常言“女子以肝为先天”，肝的生理功能可谓贯穿妇女经带胎产始终。《素问·阴阳应象大论》曰：“肾生骨髓,髓生肝。”肾藏精，肝藏血，精血互生互化，人至中年，天癸衰减，母气渐弱，子气势必受到影响，终致阴血不足。综上，女性阴血不足的体质特点尤为显著，这也正是女性衰老的体质基础。迟华基教授根据《内经》关于年龄的划分，认为人的衰老、形体之变由内在脏腑器官衰退引起。《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”《灵枢·天年》中说：“四十岁，五藏六府十二经脉，皆大盛以平定，腠理始疏，荣华颓落，发颇斑白”。说明40岁后机体生理功能出现衰减，开始显露苍老之象。《素问·上古天真论》指明女子在七七49岁时天癸枯竭，月经绝止，不再具有生殖功能。《灵枢·天年》记载：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭（减），目始不明。”说明女性在更年期以肾气衰为先，肝气衰次之。肝肾同源，精血互生，天癸竭，肾精亏，肝血不足，血不养肝；而肝性躁急，若肝体失于濡养，则疏泄失常，气郁不畅，气血失和，疾病乃生。因此，肝肾功能失调与更年期综合征的发生有密切关系。迟华基教授以《内经》理论为指导，认为肾气渐衰，天癸将竭，是引发疾病的首要条件，水不涵木，肝木失养，疏泄失常是其主要发病因素。更年期综合征发生在肾气渐衰、天癸将竭的“七七”之年，有明显的年龄特点，这与肾气渐衰有关。人体的盛衰过程是以天癸为主导，而天癸的成熟与衰竭又以肾气的自然盛衰规律为基础[9]。《素问·上古天真论》中言：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”由此可知，肾气衰、天癸竭是人在生、长、壮、老生命进程中的一个必然现象，并不必然导致更年期综合征的发生[10]。因此，肾虚只是更年期综合征发病的基本条件，而不是决定因素。女子阴柔，感情细腻，这是由体内阴阳气血的多少决定的性格特性。唐·孙思邈在《备急千金方》中曰：“女子嗜欲多于丈夫，感情倍于男子，加之慈爱恋惜，嫉妒忧恚，染着坚牢，情不直抑。”《景岳全书·妇人归》也曾言：“妇人幽居多郁，常无所伸，阴性偏拗，每不可懈。”由此可得，女子肝气易郁。相较于古时的“三从四德”，现代社会对女子生存要求偏高，当今女性一方面要忙于工作学习，另一方面要兼顾家庭生活，七七之年是人身体机能改变的转折点，此时处事往往感觉力不从心，易积虑成忧，积劳成疾。《景岳全书·妇人规》曰：“妇人于四旬外，经期将断之年，多有渐见阻隔，经期不至者。当此之际，最宜防察。若气血和平，素无他疾，此固渐止而然，无足虑也。若素多忧郁不调之患，而见此过期阻隔，便有崩决之兆。”因此，若平素性情稳定，气血平和，更年期月经将绝之时，即使肾虚、经绝，也无患病之忧。如果素多忧郁，则易发病[11]。综上，更年期综合征发病的关键在于素性抑郁，气血失调。肾为肝之母，肝木赖肾水滋养。《类证治裁》谓：“夫肝主藏血，血燥则肝急，凡肝阴不足，必得肾水以滋也，血液以濡之，味取甘凉。”妇女至更年期，肾气渐衰，天癸渐竭，肾精亏虚，肾水不能涵养肝木，肝失所养，疏泄功能失常，气机不畅，终致肝气郁结，所以更年期综合征患者多有精神抑郁、情绪不稳、易激动、焦虑、烦躁不安、胸胁胀痛、头痛眩晕等表现。更年期女性本已阴血不足，若肝气郁结，日久化火，可灼伤肾阴；另一方面，天癸竭，肝肾不足，精血渐少，肝失濡养，阴不制阳，阳气偏亢，逆而化火，耗气伤阴，又加剧了阴血不足的矛盾。《医学求是》称“肝为五脏之贼。”主要表现在肝郁气滞，易犯他脏，诱发诸多病证。更年期综合征临床表现之所以复杂多样，究其缘由，是由肝性易动、易侵四邻的特性决定的，诸多临床见症有的看似与肝病无关，实由肝病干犯他脏所为[10]。2.迟华基教授诊治经验———肝肝肾肾同同治治，滋水涵木，重在疏肝依据肾气盛衰规律和女性体质特点，迟华基教授治疗更年期综合征强调肝肾同治，滋水涵木，重在疏肝。肝属木，喜柔喜润，得肾水柔润则疏泄有常。张秉成在《成方便读》中提到：“肝乃生气寓所，为藏血之地，其性刚劲，喜条达，但必须水以涵之，土以培之，然后得遂其生长之意。”说明肝与肾的母子关系密切，犹如水为木之源，水源不竭才可根深叶茂[12]。肝血不足或肾水亏乏，皆可使木失柔润，疏泄失常。正如叶天士在《临证指南医案》中言：“凡女子以肝为先天，肝阴不足，相火上燔莫制，根本先亏也，急养肝肾之阴，不失延久之计也。”肝肾精血日益亏耗，不能灌溉五脏，气血失于调和，诸变迭起，发为更年期综合征。因此，迟华基教授临证时采用滋水以涵木的治疗大法，常用六味地黄丸加减。更年期综合征常表现为精神抑郁，忧思多虑等情志病变。据统计，绝经妇女情志障碍的发生率为58%，其中忧郁（78%）、淡漠（65%）、激动（72%）、失眠（52%)[13]。探其根本，多因肝失条达，疏泄无权，气机不畅；或肾水不足，肝血亏乏，肝体失养，致使疏泄之力下降。清·李冠仙《知医必辨·论肝气》曾曰：“五脏之病，肝气居多，而妇人尤甚。治病能治肝气，则思过半矣。”因此，肝疏泄有权，气机顺畅，情志可舒。迟华基教授善用逍遥散以疏肝解郁畅情志，且有文献报道该方加减可广泛应用于妇女更年期综合征中，疗效甚佳[14]。迟华基教授注重心理疏导，善于沟通，正所谓《灵枢·师传》中云：“告知以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦。”迟老常通过倾听、鼓励、解释、引导等方式使患者了解疾病的发生发展过程，并采用药物和心理疏导等身心共调的手段，临证时可执简驭繁，获得事半功倍之效。同时让更年期女性懂得颐养情志解肝郁之法，转移注意力，保持良好的心态，避免情志刺激，使气血调和，阴阳平衡。更年期综合征以肝肾阴亏，肝失疏泄为病机特征，因此滋肾阴、疏肝气是治法用药的关键。由于肾水不足，肝血亏乏，肝体失养，疏泄失常，横逆犯脾。临证常用六味地黄丸合逍遥散加减，滋肾阴、养肝血、疏肝气、健脾气，使得精血充盛，肝脉得养，肝脾得和，诸症皆消。临证用药方面，滋补肝肾善用熟地、白芍、枸杞子、何首乌。熟地归肝肾经，补血滋阴，填精益髓，《本草正》：“阴虚而神散者，非熟地之守，不足以聚之；阴虚而火升者，非熟地之重，不足以降之；阴虚而躁动，非熟地之静，不足以镇之；阴虚而刚急者，非熟地之甘，不足以缓之。”白芍养血敛阴，柔肝止痛，平抑肝阳。《药品化义》曰：“白芍药微苦能补阴，略酸能收敛。因酸走肝，暂用之生肝。肝性欲散恶敛，又取酸以抑肝。”熟地配白芍，意在滋肾阴、补肝血，补其不足以涵木。枸杞子功能滋补肝肾。《本草通玄》言其能“补肾益精，水旺则骨强，而消渴、目昏、腰疼膝痛无不愈矣。”制首乌能补益精血，固肾乌须。《本草纲目》曰：“此物气温味苦涩，苦补肾，温补肝，涩能收敛精气，所以能养血益肝，固精益肾，健筋骨，乌须发，为滋补良药。”此两味共助补肝肾之力。疏肝调肝善用香附、柴胡。香附，疏肝理气，素有“气病之总司，女科之主帅”之称。柴胡，归肝、胆经，疏肝解郁调情志。同时配合五味子，既可生津敛汗，又可宁心安神，与柴胡相伍，疏敛结合，可使涣散之心阴得收，泄越之汗得止。与白芍相伍，能增强敛汗之功，对于更年期烘热汗出者尤为有效。张某，女，48岁。近一年月经紊乱，情绪低落，郁郁寡欢，时感烘热汗出，心烦不寐，目干涩，视物昏花。大便干，小便调。舌淡苔薄，脉沉细。患者年届七七，肾气渐衰，冲任失调，经事已乱。肾亏精血不足，不能上荣于头目则目干涩，视物昏花。阴虚阳亢则烘热汗出。血不养肝，水不涵木，肝失疏泄则情绪低落，郁郁寡欢。肾阴亏虚，水不济火，心阴失养，故心烦不寐。证属肝肾阴虚，治以滋肾调肝，拟方：熟地24g，白芍15g，枸杞子12g，桑葚子12g，五味子9g，地骨皮12g，浮小麦15g，柴胡9g，香附12g，郁金12g，甘草6g。水煎服，日一剂。服药6剂，诸症大减，情绪趋平，唯夜不能寐，予上方加柏子仁12g、夜交藤15g以安神定志，二周后寐酣无恙。更年期综合征发病率高，病程较长，且临床表现复杂多样，导致患者身心失调。因此，早期预防尤为关键。《内经》中早有“不治已病治未病”、“早遏其路”的理论。妇女一旦进入更年期，机体逐渐出现阴血不足，肾精亏乏，水不涵木，肝气郁结，逢适合条件或诱因即可发病。因此，迟华基教授强调调整肝郁体质要从更年期初期开始，即在女子“六七”之年，积极进行自我调节和控制，怡情养性，避免饮食偏颇，坚持适当运动，同时嘱咐家庭成员对更年期妇女给予充分的关怀和理解，方可平稳度过这一生理转变期。[1] 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