经闭验案 （多囊卵巢综合征）

姓名：吴X年龄：31岁职业：职员

初诊日期：2013年10月28日发病节气：霜降

初诊：月经停闭3月余，于2013年10月28日就诊。

其2013年6月初无明显原因胎停育，行清宫术。月经于7月12日来潮，量中等。现月经超过3个月经周期未潮。便溏2—3次∕天，畏寒。察其舌质紫黯苔腻，诊其脉沉细尺弱。以往月经后期。结婚8年，孕1产0，（胎停育）。形体肥胖。查B超、性六项提示：多囊卵巢综合征，胰岛抵抗。证属寒凝血瘀。治以温经益肾调经。方用温经汤合二仙汤加减。

处方：吴萸4g、当归15g、川芎15g、干姜10g、

半夏15g、石菖蒲15g、丹皮15g、麦冬15g、

阿胶10g、党参15g、炙甘草10g、黄芩15g、

苍术30g、苡米30g、仙灵脾10g、仙茅3g、

巴戟天10g、知母10g、黄柏10g。

水煎服，7剂。

二诊：2013年11月4日

月经已至，量多有块。畏寒、便溏减轻。纳可，二便调。察其舌质淡黯苔薄黄，诊其脉沉细。

方用：菟丝子15g、枸杞子15g、补骨脂10g、紫河车10g、

仙灵脾10g、黄芪15g、党参10g、山药15g、

山萸肉15g、丹参10g、炙甘草6g、女贞子15g、

锁阳10g。

水煎服14剂。

按：多囊卵巢综合征是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征。持续性无排卵，雄激素过多、胰岛素抵抗是其重要特征。临床表现可有月经不调（月经稀发或闭经）、不孕、多毛、痤疮、肥胖、黑棘皮症等。该病属中医“闭经”、“月经后期”、“不孕”、“癥瘕”等范畴。近年来由于精神压力增加、环境污染严重、饮食结构改变等因素导致多囊卵巢综合征的发病率逐年增加。流行病学调查目前该病的发生率可高达5％～10％、致不孕发生率占无排卵性不孕的50％～70％。给患者及家庭造成严重影响。祖国医学认为月经不调与肾一天癸一冲任一胞宫轴的失调有关。西医强调大脑皮层-下丘脑-垂体-卵巢、子宫之间功能协调，任何一个环节发生病变，都可导致月经病。中西医认识极为相似。史师认为本病与瘀、痰有密切关系。痰是脏腑功能失调的病理产物。患者长期不孕，思虑过多，肝郁气滞，气道不畅，津液留滞，聚而成痰。如叶天士强调“痰因气聚”。《明医杂著》言：“气血浊逆，则津液不清，熏蒸成聚，而变成痰焉”。肝郁克脾土，脾虚不能运化水湿，日久聚湿为痰，积想在心，久必耗伤阴精，致肾水亏损，精血久耗，阴损及阳。肾虚不能蒸腾津液，内生痰湿。情志不遂，肝失疏泄，气机不畅，郁而成滞，阻滞脉络，壅滞成瘀；痰湿凝聚阻滞脉络，血行不畅，聚集成瘀；脾肾阳虚，胞宫虚寒，精血不足，血虚而瘀。其标为痰、瘀，其本归肝、脾、肾。

患者初诊时经闭不行3个月经周期。可诊为闭经。月经与肾关系密切。正如《素问·上古天真论》中说“女子七岁肾气盛，齿更发长；二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”，说明女子月经的潮止决定于肾气的盛衰。《傅青主女科》认为：“经水出诸于肾……经原非血，乃天一之水，出自肾中。”《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结胞门，寒伤经络，凝坚在上……在下未多，经候未均……”。此处“结气”应为情志刺激气血瘀结。另“温经汤”条下，更有“曾经半产，瘀血在少腹不去。”此患者曾有胎停孕史，此亦“半产”范畴。结合患者畏寒、便溏舌脉表现，以及现代医学检测所见，证为宫寒血瘀，应予温经化瘀，兼调其肾阴阳两虚。故以仲景温经汤合二仙汤加减治之。二仙汤有双补肾阴阳之力。仙茅、仙灵脾、巴戟补肾阳；知母、黄柏滋肾阴而泻相火。温经方中吴茱萸、干姜温经暖宫，通利血脉；当归、川芎、阿胶养血活血调经；丹皮凉血祛瘀，可制萸姜之燥；麦冬、半夏润燥降逆和胃，《临证指南医案》有“冲脉隶于阳明”之说，麦冬、半夏一以利胃气，一以养胃阴，使任脉通，太冲脉盛；党参、甘草补气和中。《丹溪心法》中言“若是肥盛妇人，享受甚度，恣于酒食，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰，用……导痰汤之类”。故加入苍术、苡米之药；石菖蒲增加化浊之力。“温经汤”既治瘀血所致崩漏，亦可治闭经，关键为温经化瘀。治瘀非一味祛、破，温经益肾亦是一例。

二诊月经已潮。治以补肾健脾以治本。肾主藏精，精能生血，血能化精，精血同源，互相资生，只有肾气盛，肾的阴阳平衡，天癸才能泌至，冲任二脉才能通盛，精血方能注入胞宫化为经血。脾气健运，气血充足，痰湿得除。经后血海空虚，以补精血为要。枸杞子、紫河车、菟丝子、锁阳、女贞子、山萸肉滋补肝肾、益精；补骨脂、仙灵脾补肾助阳。《景岳全书》云“善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升,而泉源不竭”。黄芪、党参、山药、炙甘草益气健脾；丹参活血化瘀凉血可佐温补太过。

(李军）

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