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2022-10-15 犀角地黄汤方证 
01. 源流与发展  大家好。这节课我来给大家介绍温病凉血散血法代表方犀角地黄汤的方证以及临床运用。 凉血散血法是温病治疗血分证的主要治法，代表方剂是犀角地黄汤。此方起源自《小品方》所载的芍药地黄汤。南京中医药大学李飞教授编著的《中医药学高级丛书·方剂学》提到，本方原名芍药地黄汤，系东晋陈延之《小品方》所制。因《小品方》原书已佚，今见之《外台秘要》卷二引《小品方》中。 在《外台秘要·卷二·伤寒衄血方四首》中记载：《小品》芍药地黄汤疗伤寒及温病应发汗而不发之内瘀有蓄血者，及鼻衄、吐血不尽，内余瘀血，面黄，大便黑者，此主消化瘀血方： 芍药三两，生地黄半斤，牡丹二两，犀角一两，屑。右四味，切，以水九升，煮取三升，分三服。其人喜忘如狂者，加大黄三两，黄芩三两。其人脉大来迟，腹不满自言满者，为无热，但依方服，不须黄芩也。忌芜荑、与胡荽。一方不加大黄。 方剂的组成中生地的用量最大，犀角的用量最小。现代临床在运用这个方剂的时候，犀角是不可以使用的，因为犀牛是保护动物，所以会用水牛角来代替。南京中医药大学温病学杨进教授提出，可以用大剂量的生地黄来代替，就是说在临床应用的时候，也可以不用犀角，直接加大生地黄的剂量。 在《备急千金要方·卷三十八·胆腑·吐血·第六》记载，犀角地黄汤治伤寒及温病应发汗而不汗之内蓄血者，及鼻衄、吐血不尽，内余瘀血，大便黑，面黄，消瘀血方。 大家可以看到，这段文字和《外台秘要》里面所载《小品方》芍药地黄汤是相似的，用药组成也是一致的。方剂组成是： 犀角一两，生地黄八两，芍药三两，牡丹皮二两。右四味，㕮咀，以水九升，煮取三升，分三服。喜妄如狂者，加大黄二两，黄芩三两。其人脉大来迟，腹不满自言满者，为无热，但依方，不须有所增加。 清代吴鞠通《温病条辨·下焦篇·第二十条》中记载： - 时欲漱口不欲咽，大便黑而易者，有瘀血也，犀角地黄汤主之。 吴鞠通用犀角地黄汤治疗血分证，有瘀热交阻，并有下焦蓄血，使用犀角地黄汤来治疗，但是方剂的剂量和前面相比是有所减小，但使用的证候是相似的。方剂组成是： 干地黄一两，生白芍三钱，丹皮三钱，犀角三钱。水五杯，煮取二杯，分二次服，渣再煮一杯服。 在《温病条辨》一书中，有多个地方使用了犀角地黄汤。总的病机都是有瘀热。所以在《条辨》之后，我们就把犀角地黄汤作为温热病凉血散血法的代表方剂，用来治疗温热病血分有瘀热交阻的证候。 这个方剂起源自《小品方》的芍药地黄汤，到了孙思邈《备急千金要方》里，把名称定为犀角地黄汤，清朝吴鞠通减其制，把剂量减小，作为温热病血分证代表方剂，作为凉血散血法的代表方剂，来治疗有血热病及有瘀热交阻的病。以上是犀角地黄汤的方证原理。 02. 方证特点 2.1 证候病机 接着我们来看一下犀角地黄汤运用的方证特点。
犀角地黄汤用于血分病，有瘀热交阻的病机。在温病中我们辨证疾病的时候通常会用到卫气营血辨证和三焦辨证。卫气营血辨证把一个温热病分成四个阶段，分别是卫分证、气分证、营分证和血分证，每个阶段的病机不一样。 在卫分的时候表现为邪正相争，邪郁肌表，病机是卫气功能受到影响。所以它会出现发热，微恶寒。微恶寒是卫气卫阳受郁，出现这样的一个卫气功能失调的病机，所以我们把它称之为卫分证。 接着表现为气分证，病机表现为热炽津伤，邪正剧争。通过证候表现，我们可以看到，它有壮热不恶寒，反恶热，汗多，渴喜饮冷。 进一步发展可以进入营分证，病机表现为热灼营阴，心神被扰，表现为身热夜甚，口不甚干或不渴，心烦，时有神昏谵语，舌红绛。 进一步发展进入血分证，病机表现为热瘀交结，热盛迫血。临床上除了身灼热之外，还可以出现神昏谵狂，吐血、衄血、便血、尿血这种热盛迫血的表现。病机有瘀热交阻，舌绛。
我们如果进一步去划分的话，它可以分成三个阶段，瘀热期、动血期和衰竭期。病机要点是有瘀热。在治疗的时候，我们要针对瘀热的病机去进行治疗。 在《温热论》第八条里，叶天士提到：大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物。入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法，虑其动手便借，反致慌张矣。 生地、丹皮、赤芍成为犀角地黄汤的方剂主要组成药物。所以犀角地黄汤方剂是凉血散血的代表方，它用来治疗血分证，瘀热交阻的这样的一个阶段，要防止出血。 2.2 犀角地黄汤方解
犀角、生地、赤芍和丹皮四个药物都有凉血散瘀的作用，针对的是温病的血分证，有瘀热交阻这样的病。现在临床上面我们不用犀角，可以用大剂量的生地或者用水牛角代替，使用时用水牛角先煎，要挫。 03. 方证应用
犀角地黄汤是凉血散血法的代表方，主要针对的病机是瘀热，同时有血热、有阴伤。最关键的临床表现是瘀热。病机可以表现为发热，临床中杂病也会出现瘀热，也可能表现为低热或者为灼热，有不同类型。 口干的表现可以表现为口干、口干不甚渴饮，这是营分证病机。“口干而漱水不欲咽”是有瘀热的病机，表现为瘀热阴伤。进一步发展的话就会血热，是营热血瘀。营分证和血分证在病机上有密切联系。 在杂病中还可以出现斑疹、出血点或者是红疹，热病中也可以出现。还可以出现疼痛、疮疡、荨麻疹这样的一些表现。《内经》讲：诸痛痒疮皆属于心，心五行属火，主血脉。所以说实际上可以有血热的病机。 血热又可以扰心，出现心烦失眠，烦躁易怒。临床上我们讲，在热病和杂病里面很容易出现烦躁易怒，对这种病人往往会使用疏肝的方法。但是我们在临床会使用凉血的方法，可以取得比较好的效果。因为烦躁，临床用疏肝是把情绪和肝联系到一起，但是我们要知道肝藏血，心主务。同时肝和心在五行上面是母子的关系，相互影响。 在临床杂病中，这个证候往往跟血热是有关系的。如果用疏肝的话，大家要注意，要小心它可能会偏燥，涉及到营血。 另外血热病机还可以表现为有瘀象、有瘀紫，舌暗、舌绛，有瘀滞的表现和病机。脉象可以表现为弦脉、涩脉。
在古代，犀角地黄汤方广泛用于各种时行的热病，伴有血热、瘀热病机。 现在临床，犀角地黄汤广泛用于各科疾病，在辨证上只要有血热、瘀热病机都可以使用。
这张图是我检索了一下关于犀角地黄汤使用的报道，这个是中国知网上的一个分析。 04. 医案举隅  1 全身多发红色斑丘疹 患者：沙某，女，70岁。 初诊：2017.12.14 全身多发红色斑丘疹9个月。刻下：全身发作红色斑丘疹，瘙痒，无渗出，口干，大便溏，肢冷，舌红瘦苔少，脉沉细。 处方：犀角地黄汤配伍麻黄连翘赤小豆汤 炙麻黄8g，连翘30g，制附片10g，肉桂8g，蛇蜕10g，杏仁5g，桑白皮10g，干地黄10g，赤芍10g，丹皮10g，白鲜皮15g，地肤子15g，生甘草6g，野菊花g，加赤小豆一把，二片姜，红枣，7剂。 服药后，症状得到了很快的缓解，到现在为止没有再复发。当时辨证为血热，热毒蕴肤。针对热毒蕴肤，用麻黄连翘赤小豆汤宣散，这张方剂在临床中也常用来治疗皮肤病。针对血热病机用犀角地黄汤。因脉象沉细提示这是一个虚寒证，类似于中医温病学里面讲的阴斑，所以用了引火归元的制附片和肉桂。 2 崩漏 患者：徐某某，24岁，女。 初诊：2018.5.17 lmp5.5，月经淋漓不止，体倦，有血块，不痛，色黯，手足心汗出，舌红有齿印苔少，脉弦数细。 处方：生地12g，山萸肉30g，生芪30g，苎麻根20g，血余炭10g，花蕊石15g，蒲黄炭10g，赤芍10g，丹皮炭10g，生甘草6g，茜草炭10g，7剂。 在治疗时，我们在固肾、补气、补益脾肾基础之上，加上犀角地黄汤，取得比较好的效果。 临床上面治疗我们一定要辨准这个病机，在此基础之上配合养血的方法。这是一个崩漏的病人，通常是用止血法，但是如果有血热存在的话，单纯用止血，温燥以后会更加重血热。治疗上面我们采用止血、补益脾肾。止血的同时，再加上养血的方法，取得了比较好的效果。 3 更年期、失眠 患者：刘某某，女。 初诊：2020.8.6 主诉：月经紊乱，烘热出汗2-3月，主要是头汗，失眠2年，舌淡胖，苔白有齿痕，怕冷。 处方：醋柴胡6g，生地黄15g，赤芍10g，丹皮10g，党参15g，川芎10g，全当归10g，知母10g，黄柏6g，淫羊藿15g，仙茅9g，巴戟天15g，地骨皮15g，香附10g，泽兰10g，毛姜30g，7剂。 针对更年期的患者，临床常用的方剂二仙汤，我们也是用二仙汤做一个基础方，同时常常会加上犀角地黄汤。因为在辨证上面是有阴阳两虚或者说阴虚燥热。阴分有热，在清热的时候，我们通常会凉血的方法去清阴分的热，包括像青蒿鳖甲汤。 4 舌痛 患者：李某某，女，48岁。 初诊：2018.5.10 主诉：舌尖痛二十余日，刻下舌尖烧灼疼痛感，舌干纳呆心烦，躁扰不安，腰酸，平素胃寒，便溏，舌红边有齿印，苔根腻白，脉两关浮滑尺沉。 处方：乌梅10g，川连4g，生地10g，赤芍10g，丹皮10g，竹叶10g，附片10g，肉桂6g，黄柏6g，知母6g，生甘草6g，茯苓10g，川牛膝10g，炒柴胡6g，加姜枣，7剂。 舌为心之苗，心主血。针对临床上面出现舌痛，尤其是有灼痛的患者，我们往往会在清心的同时，加上咸寒的犀角地黄汤的方义，即使用凉血散凉血的方法。临床通常会用到黄连阿胶汤之类的苦寒方，但是我们认为用苦寒的药物去清心火，没有凉血的方法好，因为苦会燥、会助火，用凉血的相对要更合拍一些。 5 头痛 患者：孙某某，女，60岁 初诊：2020.4.30 有高血压、高血脂、糖尿病病史。前额部绞榨感，两侧偶刺痛，受风加重，倦怠，心慌，舌红暗，苔薄，脉寸关滑、尺沉。 诊断：脾肾阳虚，真寒假热。 处方：吴茱萸6g，党参20g，水牛角30g，赤芍10g，丹皮10g，生地黄15g，炮美9g，防风15g，炙甘草15g，茯苓30g，川芎15g，7剂。 复诊：2020.5.7 主诉：前额部绞榨感、两侧偶刺痛较前明显好转，食后腹泻，心慌好转，仍有疲倦。 处方：葛根30g，地鳖虫10g，吴茱萸6g，党参20g，水牛角30g，赤芍10g，丹皮10g，生地黄15g，炮姜9g，防风15g，炙甘草15g，茯苓30g，川芎15g，葛根30g，14剂。 头痛病人我们在临床治疗的时候往往会用一些疏风止痛的药，但是也存在比较多有阳虚的，或者说有血热的患者。这个患者表现了舌红暗，红暗实际是有瘀热，外寸关滑尺沉，下焦有寒。 所以在治疗的时候用了犀角地黄汤合吴茱萸汤。吴茱萸汤是暖肝的，临床我们治疗头痛时往往会用吴茱萸汤作为基础方来治疗，临床的效果是可靠的，大家也可以试着去用一下。这个患者有血热病机，我们用了犀角地黄汤配伍进去。服药以后头痛明显好转。 所以说，在临床上面大家可以换一个思路，遇到头痛的患者不要只会用疏风止痛的药物，羌活、白芷、蔓荆、藁本之类的药物，还是要辨证。 6 头痛 患者：王某，女，32岁。 初诊：2018.9.7 诊断：头痛 处方：川芎15g，吴茱萸6g，党参12g，羌活10g，地鳖虫10g，延胡索10g，当归10g，生地10g，炒柴胡6g，赤芍10g，丹皮10g，炙甘草6g，煨木香6g，7剂。 实际上头痛在临床是一个疑难杂症，很多头痛、偏头痛的病人临床疗效不是很好，而我们在治疗的时候，通过辨证的方法往往会取得比较好的效果。在这里两个患者都是有血热的病。 05. 总结
犀角地黄汤这个方剂它的主要作用是凉血散血，也有养阴的作用。适应证候的病机是有血热、有瘀热。杂病中间如果说有心肝火旺、阴虚燥热的，也可以配合使用。在清心、清肝、凉肝等法之等基础上，或者养阴清热的方法里面配合凉血的方法，往往会起到比较好的疗效。 敏求轩说 魏凯峰教授的这场讲座，让我有独享南京中医药大学优秀教授亲炙秘籍的感觉。 魏教授引经据典、条分缕析地讲解了犀角地黄汤的方源、演进、变化，方子的组成、方义，及其证候病机、方证特点等等。在临床应用中，还重点对比了此方古代与现代的不同侧重点。 在医案分享中，我学习到犀角地黄汤原方以及经过加减后的使用。 加课收获是：一个简单的病名，比如“头痛”并不能让医生开出处方。反过来，作为医生也不能仅凭头痛一词想当然地用疏风止痛的药。正如魏教授谆谆告诫，头痛在临床是一个疑难杂症，必须要准确辨证。 ****** 经方是经典之方、经验之方的统称，是后人给予古代那些经得起反复临床实践考验、疗效确切、可为经旨的中医方剂的高度概括。经方不只是指载于张仲景《伤寒杂病论》一书的方，还包括汉唐甚至宋时的那些配伍精当、药味少、疗效好，符合经方特点，体现经方思维的方子。 中医学并不是一成不变的，中医学有着旺盛的生命力，其表现就在于，历代医家对经典方的扩展。犀角地黄汤从远唐走来，在清代温病大师的手中，获得了更深入、更广泛的阐释和运用。以至于在学中医之初，我误以为犀角地黄汤是温病学派创制的方子。 初次被犀角地黄汤的威力震撼，是读熊继柏教授著述的《中医创造奇迹：熊继柏诊治疑难危急病症经验集》。如：急性流行性脑脊髓膜炎案、门静脉曲张突发呕血案、肾病尿毒症并发鼻腔黏膜破裂大出血案、噬血细胞综合征、剥脱性皮炎重症案……等等，这些被西医下了死亡令的危重病症和疑难重症，均被熊老一一化解，所用方不过犀角地黄汤四味，或合方泻心汤、桑菊饮等，以及据证增加若干味药。 正是从读了熊老的这本书起，我对所谓的伤寒与温病之争终于有了自己的定见。中医的生命在疗效，中医的复兴不靠“爱发电”，中医的传承需要兼收并蓄，中医的弘扬有容乃大。 之后，张文选教授的《温病方证与杂病辨治》成了我常读书目之一。而黄煌教授在《黄煌经方使用手册·汉英双语版》中收录了这首方，以标准的“方-病-人”三角来解读这首方，更是让习惯了黄煌经方思维的我找到了轻松把握这首方的切入点。 犀角地黄汤原方剂的组成中生地用量最大，在现代的运用中因不能使用犀角或水牛角，生地黄的量更是要大。由此，我明白了黄煌教授把这首方归为地黄类方的原因。 我注意到，无论是在本方源头《小品方》，还是《备急千金方》，及至《温病条辨》，方中均为生白芍，而在现代的教科书中大多为赤芍。关于白芍与赤芍的异同与使用，黄煌教授在《张仲景50味药证》中解读说：“痉挛性疾病用白芍较多，如果舌质黯紫，或血液黏稠者，或为血管疾病者，使用赤芍比较多。” 针对这个问题，熊继柏教授说：“犀角地黄汤是凉血止血的主方，叶天士有句名言，“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，所用的主方就是犀角地黄汤。我们后人以为叶天士讲的是凉血散血，就认为犀角地黄汤的芍药应该是赤芍，因为它散血。其实这里应该怎么理解呢？如果是用于凉血来止血的，犀角地黄汤中一定要用白芍；如果是凉血加散瘀的，那么犀角地黄汤中就要用赤芍，应该这样理解，不要呆板。” |
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