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作者：张国梁，周灏 摘要 病史摘要： 患者自半年前开始出现恶寒发热，最高体温达40℃以上，持续至夜半，大汗出而热退，次日复起，反复发作持续半年之久。曾就诊于当地医院，查血常规未见异常，疟原虫（-），给予多种抗生素治疗，效果不佳。辗转各大医院住院治疗，未见疗效。直至本月4日始入住我院消化内科诊疗。察其面色苍白无华，唇淡，牙龈淡白，手冷，适值恶寒刚过，正在发热，体温39.5℃，自觉头痛、胸闷、气短、口干口渴。 四诊信息： 舌暗红，边有瘀斑，苔薄白，脉沉细迟缓。 中西医诊断： 中医诊断：内伤发热—气阴两伤，少阳不和。 西医诊断：不明原因发热 干预措施： 甘温除热、和解枢机。 疗效转归： 用药第四天恶寒发热停止，唯身体虚弱、食少便溏、气短汗多。此病邪已解，脾胃虚弱，气阴不足，故出现食少便溏、气短汗多等症。治宜气阴双补、调和胃肠，拟用补中益气汤加减后康复出院。 关键词 内伤发热; 不明原因发热; 甘温除热; 中医 引言 此案正是甘温除大热之典范，案中患者面色苍白无华，唇淡，牙龈淡白，手足怕冷，气短汗多，脉来沉细迟缓，显示中气不足，元气亏损之象。其发热即李东垣所谓的气虚发热，东垣之补中益气汤此时用之最合法度。然患者症情反复发作，经久不愈，每至发作，体温颇高，大汗出，久则必损其阴，故兼见口干欲饮等症，若此时以原方套用，则恐更伤其阴，故仅取方中主药黄芪、太子参以补益中气，配柴胡升阳举陷以发挥甘温除大热之功，另以参麦散、甘麦大枣、石斛等甘寒之品养阴清热以佐之，药症相合，疗效迅速。由此观之，补中益气汤的适应证是非常广的，既可治内伤病，也可以治外感病，但关键在于方药加减，灵活多变，补药、泻药、寒药、热药都可以加用，不拘一格，如此方是补中益气汤广泛应用之所在。 临床资料 一、病例介绍 卫某，女，45岁，合肥人。初诊时间：2009年4月24日。 主诉：恶寒高热半年余。 现病史：患者自半年前开始出现恶寒发热，最高体温达40℃以上，持续至夜半，大汗出而热退，次日复起，反复发作持续半年之久。曾就诊于当地医院，查血常规未见异常，疟原虫（-），给予多种抗生素治疗，效果不佳。辗转各大医院住院治疗，未见疗效。直至本月4日始入住我院消化内科诊疗。刻下症：面色苍白无华，唇淡，牙龈淡白，手冷，适值恶寒刚过，正在发热，体温39.5℃，自觉头痛、胸闷、气短、口干口渴。 既往史：无。 家族史：无。 二、辅助检查 血常规、疟原虫等检查未见异常。 三、中西医诊断与诊断依据 中医诊断：内伤发热—气阴两伤，少阳不和。 西医诊断：不明原因发热 四、干预措施 治用补中益气汤合小柴胡汤加减，以甘温除热、和解枢机。处方： 生黄芪30g 太子参25g 杭麦冬15g 柴胡12g 黄芩10g 嫩青蒿15g 石斛20g 浮小麦50g 五味子10g 芦根20g 甘草5g 生姜3片，红枣5枚为引，6剂，水煎服，日2剂，连服3天。 二诊：药后诸症皆有改善，在用药第四天恶寒发热停止，唯身体虚弱、食少便溏、气短汗多。此病邪已解，脾胃虚弱，气阴不足，故出现食少便溏、气短汗多等症。治宜气阴双补、调和胃肠，拟用补中益气汤加减。处方： 生黄芪30g 太子参25g 杭麦冬15g 炒白术15g 陈皮10g 炒诃子15g 姜竹茹10g 石斛20g 浮小麦50g 五味子10g 谷芽25g 甘草5g 10剂，水煎服，日1剂。 五、疗效转归 二诊服药10剂已无发热，乏力、便溏、气短多汗、纳差等症状均明显好转，嘱其以饮食调之，不药观察。 临证体会 此案乃系气阴两伤，少阳不和，枢机不利之象，邪在半表半里，故出现恶寒发热，反复发作持续半年之久，面色苍白无华，唇淡，牙龈淡白、气短、口干口渴是气血、气阴不足之象，胸闷、指甲发乌、舌暗红边有瘀斑、脉迟缓是气血不调有瘀滞所致，大汗出乃为气虚不固，证属内伤发热范畴。气虚发热据李东垣《脾胃论》中的论述，是因脾胃虚弱，谷气不盛，阳气下陷阴中，故见发热自汗、脉洪按之虚软、舌淡苔薄白，其非外感发热可知。单纯的气虚发热无恶寒，即使有也微乎其微，脉洪按之虚软，一般上午热盛。本案恶寒、脉沉细迟缓，可知并非单纯的气虚发热，而是气虚与枢机不利合而发热，故出现上述脉证。柴胡、黄芩、嫩青蒿之和解少阳与生黄芪、太子参、柴胡甘温除热合用，故而取得了良好效果。杭麦冬、石斛滋阴，浮小麦、五味子敛阴止汗，芦根清热除烦、利尿、生津止渴，为清肺泄热润燥止咳之佳品。药后诸症皆有改善，服药后第四天恶寒发热停止，唯身体虚弱，食少便溏、气短汗多。此乃少阳半表半里之邪已解，而脾胃虚弱之象尽显，其治又宜气阴双补、调和胃肠，仍以上方去柴胡、黄芩、芦根、嫩青蒿，加炒白术、陈皮、炒诃子、姜竹茹、谷芽。加强了健脾化湿、助运涩肠之功。药后诸症悉减，趋于痊愈。 参考文献： 杏林拾穗：徐经世临证经验集粹/徐经世主编.—北京: 中国中医药出版社，2013.10。 |
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来自： 百草堂图书馆 > 《不明原因发热验案》
