|
作者：刘良徛，柯诗文,肖航，张文强，熊少斌 摘要 某女，26岁，突发上腹阵发性疼痛，伴呕吐且突然“发闭”，手足抽搐，两眼向上斜视，人事不清而多处入院治疗，诊断为“癔病”、“蛔虫症”。经用驱虫、镇静、解痉止痛，及中药、针灸等治疗后驱出蛔虫数条，发闭、抽搐已止，阵发性上腹疼痛加剧及呕吐等症状逐日加重，收入住院治疗。中医诊断为腹痛，辨证为肝胃失和，胃失和降证。西医诊断为腹痛。患者因多次以蛔厥辨证治疗不效，后以“肝苦急，急食甘以缓之”的理论作指导用药，经诊疗后痊愈出院。 关键词 国医大师; 腹痛; 疑难病例; 经验 引言 腹痛病因病机复杂，正确运用中医药理论指导临床，实属提高疗效的关键。腹部挛痛，多与筋脉失养相关，肝之生理特性，为体阴而用阳。肝为风木之脏，易阳化风动。肝又主筋，筋脉柔润，需赖肝阴之濡养。若肝阴不足，筋脉失养，易致经筋挛急[1]。 治疗腹部挛痛，根据《内经》“肝苦急，急食甘以缓之”理论，应用甘麦大枣汤、百合地黄汤和芍药甘草汤加减治疗，可取得桴鼓之效。其中打破了甘麦大枣汤治心病、养心气、泻虚火的局限。 临床资料 一、病例介绍 病史摘要： 某女，26岁，入院日期1983年5月5日，住院号112426。 主诉:腹痛伴呕吐月余，加重7天。 患者于4月9日突发上腹阵发性疼痛，伴呕吐。同日突然“发闭”，手足抽搐，两眼向上斜视，人事不清而入当地中医院治疗，住院6天，上述症状未能缓解，而转入县人民医院治疗，诊断为“癔病”、“蛔虫症”。经用驱虫、镇静、解痉止痛，及中药、针灸等治疗后驱出蛔虫数条，发闭、抽搐已止，阵发性上腹疼痛加剧，持续时间长，发作频繁，每日4-5次，伴恶心呕吐，呕吐初为胃内容物，继而黄绿色苦水，混有黏液痰，且上述症状逐日加重，由县医院转来我院内科急诊室，收入我科住院治疗。入院证见：上腹部阵发性疼痛，痛时喜蜷卧，拒按，辗转不安，伴四肢厥冷，出冷汗，恶心呕吐，不能进食，食入则呕，以吐出为快，口苦口干，不欲饮水，大便干结，小便短赤，舌质淡红，苔薄黄，脉细。1980年曾患“胆道蛔虫症”。体检：急性面容，痛苦表情，腹软，肝脾未扪及，满腹有压痛，无反跳痛。 患者以乌梅丸治疗无效，患者腹痛为肝阴不足，筋脉失养，故表现为腹中挛痛。遵照《内经》“肝苦急，急食甘以缓之”的理论，考虑甘麦大枣汤、百合地黄汤、芍药甘草汤三方合用，共奏缓急止痛之功。 二、辅助检查 血常规：白细胞5.0X109/L，中性84%，淋巴16%。大便常规无异常，检见鞭虫卵0-1。胃镜检查，表浅性胃炎。 三、中西医诊断与诊断依据 中医诊断：腹痛 中医证型：肝胃失和，胃失和降证 西医诊断：腹痛 中医诊断依据：以腹痛、呕吐为主症，经中西医治疗未能获效。患者证候可归纳为四个方面：一为阵发性腹痛，以挛痛为主，无明显拒按，腹柔软，大便时软时干；二为伴见手足抽搐，两眼向上斜视，且见短暂性人事不清，心烦易惊，夜寐不安等神经精神症状；三为恶心呕吐，进食则甚，以吐出为快，有时胃脘隐痛灼热；四为面色无华，精神软弱，两眼无神，口干口苦，不欲饮水，舌质偏红苔少，中有裂纹，脉细略弦。从以上证候来看，辨病为腹痛，辨证病位应责之于肝，由肝及胃，以致肝胃失和，胃失和降。 西医诊断依据：结合患者临床症状、辅助检查及病史可诊断。 四、干预措施 值班医生记录：上腹部阵发性疼痛，痛时喜蜷卧，拒按，辗转不安，伴四肢厥冷，出冷汗，恶心呕吐，不能进食，食入则呕，以吐出为快，口苦口干，不欲饮水，大便干结，小便短赤，舌质淡红，苔薄黄，脉细。经管医生按蛔厥辨证，以乌梅丸为主方进行治疗，服药2剂，腹痛未减，临时给予阿托品以止痛。灭吐灵以止呕。 5月7日经管医生仍坚持以蛔厥论治，继续以乌梅丸为主方加减，并给于补液等对症治疗。 5月10日患者症状未见好转，指出胆道蛔虫症的诊断不能成立，必须以“肝苦急，急食甘以缓之”的理论作指导用药，并提出治疗方案：炙甘草10g，怀小麦30g，红枣6枚，百合30g，生地10g，白芍30g，北沙参15g，石解15g。X4剂。5月12日起服用上方。 五、疗效转归 经管医生按蛔厥辨证，以乌梅丸为主方进行治疗，服药2剂，腹痛未减，给予阿托品止痛，灭吐灵止呕，但1小时后腹痛、呕吐又重现。 5月6日科主任总查房：患者满腹挛痛，无明显拒按，腹柔软，大便今日已解，稀软便，呕吐，口干口苦，面色无华，精神不佳，两眼无神，心烦易惊，夜寐不安，舌质偏红，苔少，中有少许裂纹，脉细略弦。 5月7日经管医生仍坚持以蛔厥论治，继续以乌梅丸为主方加减，并给于补液等对症治疗。患者腹痛仍未缓解。 5月10日查房：患者症为前述，大便3日未解，胃脘隐痛灼热，指出胆道蛔虫症的诊断不能成立，必须以“肝苦急，急食甘以缓之”的理论作指导用药，并提出治疗方案：炙甘草10g，怀小麦30g，红枣6枚，百合30g，生地10g，白芍30g，北沙参15g，石解15g。X4剂。5月12日起服用上方，药后腹痛缓解，无呕吐，能进食，精神转佳，舌苔分布均匀，舌质淡红。 5月16日患者于痊愈出院。 临证体会 本案从以上证候来看，辨证病位应责之于肝，由肝及胃，以致肝胃失和，胃失和降。肝之生理特性，为体阴而用阳。肝为风木之脏，易阳化风动。肝又主筋，筋脉柔润，需赖肝阴之濡养。若肝阴不足，筋脉失养，易致经筋挛急。从本患者舌红苔少，中有裂纹，脉细弦来看，显然其腹挛痛与肝阴不足，经筋失养有密切关系。肝与胃在生理病理上关系紧密。肝实传脾(胃)已为大家所熟知，其实肝虚也可传脾(胃)。肝脏虚寒可波及脾胃，肝阴不足，阴精亏损，亦能影响脾胃。尤其是与胃的关系更为密切。因为胃为阳腑，喜润恶调和。本患者的肝阴不足，可能是因肝郁化火(热)，肝阴暗耗所致。肝为刚脏，喜条达而恶抑郁。郁则易犯脾克胃，必致脾胃升降失常。患者腹痛、呕吐等症，显然与气机紊乱，升降失常有关。患者恶心、呕吐，进食则甚，且以吐出为快，并见短暂性的情志症状，说明气郁是存在的。其肝阴不足，又与气郁化火，火灼阴液有关。由于久病伤正，气阴两伤，故患者呈现一派虚象，且以脾胃虚的见证为主，说明“肝病传脾”理论的正确性。 本案的治疗根据《内经》“肝苦急，急食甘以缓之”理论，应用甘麦大枣汤、百合地黄汤和芍药甘草汤加减治疗，取得桴鼓之效。用甘麦大枣汤以缓肝之急，又养肝之体，使之躁急弛缓。对肝郁化火，伤阴耗液，心脾两虚所致之证候，有良好的养心安神、和中缓急之功[2]。张仲景用于治疗妇人由于脏阴不足所致的脏躁证，是一张治心病、养心气、泻虚火的好方子，也是肝苦急，急食甘以缓之，损其肝者缓其中的好方子。叶天士在甘缓和阳熄风诸法中，用之最多。芍药甘草汤酸甘化阴，柔肝缓急，调和肝脾，临床对因挛急而引起的疼痛，效果显著，是一张缓急止痛的著名方剂[3]。再配合百合地黄汤加北沙参、石斛益胃生津，养阴清热以和胃止呕。患者服药数剂，腹痛呕吐顿除，痊愈出院。由此可见，正确运用中医药理论指导临床，实属提高疗效的关键。  参考文献： [1]姚鹏宇，陶汉华. 刘献琳研究《金匮要略》的学术思想初探[J]. 中华中医药杂志,2021,36(01):98~102.[百度学术] [2]唐彦. 仲景方治疗小儿多发性抽动症体悟[J]. 中华中医药杂志,2016,31(11):4743~4745.[百度学术] [3]朱广伟，张贵君，汪萌, 等. 中药芍药甘草汤基原及药效组分和药理作用研究概况[J]. 中华中医药杂志,2015,30(08):2865~2869.[百度学术] |
|
|
