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字数：2036，推荐阅读时间：5min 慢性病是严重威胁我国居民健康的一类疾病，已成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题。2021年10月，国家卫生健康委办公厅引发《“千县工程”县医院综合能力提升工作方案（2021—2025年）》，也明确要求依托县医院构建慢病管理中心，开展慢性病预防、治疗和康复工作，提高医疗服务连续性。那么如何建设好县域慢病管理中心呢，各地区都在结合实际情况积极探索。据笔者了解，什邡市人民医院已经形成了较好的县域慢病防控模式，今天就来详细介绍一下它的慢病管理中心建设经验，供大家参考。  慢病管理中心组织架构及相关流程制定 成立覆盖县、乡、村的慢病管理中心，医院发布正式文件成立慢病管理中心委员会，任命慢病管理中心委员会成员，设置主任委员和副主任委员，明确委员会工作职责及各成员职责。同时明确慢病管理中心具有调动医院相关资源为中心建设和运行提供保障的权力。 根据慢病中心建设要求，制定慢病管理行动方案、慢病管理中心培训制度、慢病协作医院的合作与转诊制度、健康教育制度、随访随诊管理制度、联合例会制度、质量分析会议制度等，保证慢病中心相关工作顺利开展。 建立综合协同体系实现县乡村一体化 充分发挥县乡村各级医院作用，建立综合协同体系，开展慢病从筛查到随访的全疾病流程管理。慢病管理中心在其中发挥专科诊疗职能、疾病随诊职能、患者教育职能，形成慢病管理中心、市级医院慢病专科、基层医疗机构( 乡镇卫生院、社区卫生服务中心) 的闭环管理，使各部门工作贯穿于慢病防控全过程。  域内慢病管理信息化建设 ●慢病管理平台运用。医护人员通过“电脑端”和“医护端APP”对五大慢病患者进行主动管理，制定个性化慢病管理方案，通过平台对患者进行教育与随访。根据慢病患者的疾病分类、个性特点，建立院内慢病知识库，使用平台进行健康信息的全面推送和定向推送，包括药物、饮食、康复等相关知识，以及复诊提醒管理等，慢病患者通过“患者端APP”进行自我管理，并在平台将自我管理数据反馈上传，与医护人员进行有效沟通交流。 ●五大慢病微信社群建设。五大慢病分别建立了相应的微信社群，对慢病患者进行集中统一管理，此平台还可以进行慢病知识科普教育、咨询、随访等。 ●信息互联互通。远程会诊向下服务偏远地区医院，建立高效率、均质化的高阶远程会诊，助力慢病全域全流程管理。建设全市影像、心电区域平台，实现全市共享医院诊疗与患者医疗数据同步化。医院区域5G+心电诊断项目向下服务偏远地区医院，让病人身处乡镇基层卫生院也能得到及时准确的心电诊断。依托区域中心平台建设，两地两院争分夺秒的进行及时沟通，远程调度，开通绿色通道，提升心梗患者的救治能力。 ●建立互联网医院。互联网医院可以进行在线视频/图文诊疗、在线挂号与缴费、慢性病复诊、自助开单、药品配送、核酸预约、各项报告与病历在线查询等。  域内主要慢病筛查建档、规范管理、健康教育与促进工作 ●开展主要慢病的筛查建档工作 1、各乡镇卫生院通过公卫系统“居民电子健康档案”对辖区内居民进行慢病筛查，针对一般人群、高危人群、慢病患者进行分类管理。 2、什邡市人民医院主要通过门诊、体检中心、院内外会诊、外出义诊、基层医院上转等方式对慢病患者进行筛查与建档管理。通过“慢病管理平台”进行慢病患者信息化建档，同时对于老年、无智能手机等信息终端、文化程度低的部分慢病患者实行“人工建档”。 ●规范管理 制订《慢病高危人群和患者的规范化诊断、治疗及管理方案》，通过对慢病管理相关人员进行培训，考核，明确各级各类人员工作职责、流程、规范，实现对慢病患者同质化规范化管理。通过“胸痛中心”、“卒中中心”的成功建设，推动慢病管理工作深入高效开展，并取得一定成效。对规范管理的患者签署“慢病连续性管理服务知情同意书”，定期随访管理，并针对个人建立连续性慢病管理评估档案进行针对性督促与指导。 ●健康教育及促进工作 1、定期对各基层医疗机构医护人员进行慢病管理相关知识培训。通过“医共体学校”、下基层指导培训、邀请基层医护人员进修学习等多途径实现。 2、通过多种形式、多种途径对一般人群、高危人群、慢病患者进行健康教育及生活方式干预。包括各慢病主题日宣传活动、义诊、健康教育门诊、专科门诊、病友会、微信平台、工休会、科普视频等。 ●随访与长期管理 制定“慢病患者随访管理制度”，采取多种形式随访，包括电话、微信、门诊、APP、家庭随访等。县、乡、村在慢病患者的随访与长期管理中明确各自不同的角色，履行不同的职责。 小结 概括而言，想要做好慢病管理中心建设，离不开组织架构部署、慢病管理信息化平台应用、关键指标及质量控制的持续改进等。在付诸行动之后，不断落实各项制度，并优化改进是建设好慢病管理中心的法宝。综上所述，县域慢性病管理是国家慢性病防控的关键环节，什邡市人民医院前期基于本地区实际情况，做出了有益的探索，取得一定成效。针对目前存在的难点与问题，进一步依托医共体优势，通过多方协调和整合，建立一体化慢病管理中心、强化同质化管理、发挥互联网优势、加强慢病健康宣教。 参考文献 [1]付之平,等.中国农村卫生,2022,14(11):43-45. [2]尹冬梅.中国农村卫生,2022,14(03):42-43. [3]姚娟,等.中国农村卫生事业管理, 2021, 41 (04):279-282. [4]姜志敏.中国药店,2020(12):74-76. [5]王雅琴,等.健康中国观察,2020(08):53-55. 仅供医疗卫生专业人士参考 本文转载自蓝色县域E |
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