老年糖尿病患者合并 CKD，多药联用如何兼顾有效性与安全性？

根据年龄分层分析发现，我国≥65岁的 2 型糖尿病 (T2DM) 患者的慢性肾脏病 (CKD) 患病率高达58.7%，且分期更晚。这类患者常需联用多种药物，因此临床医生应关注和了解药物间的相互作用和影响，在保证用药安全性的前提下合理用药，保证药物有效性¹。

老年患者多重用药存在哪些风险？

基于老年人生理特征和糖尿病合并CKD患者多重用药特点，老年糖尿病合并CKD患者存在以下的用药风险：

01

糖尿病合并CKD老年患者，血清白蛋白的显著减少会改变药物的分布容积并影响其清除率，多药并用时更易引起不良反应。

02

老年糖尿病患者血糖控制目标与其他人群不同，更需要注意避免低血糖。

03

老年糖尿病合并CKD患者还通常合并有心血管疾病以及认知功能障碍等，因此老年糖尿病合并CKD患者的预后较单纯T2DM或单纯CKD患者更差。

01

很多药物具有肾损伤的风险，如某些抗菌药物、非甾体类抗炎药、某些中草药等。合并 心血管疾病、脓毒血症及急性高血糖和酮症酸中毒等，亦可诱发急性肾损伤。因此老年糖尿病合并CKD患者应注意急性肾损伤 (AKI) 的风险¹。

如何制定个体化治疗目标？

综合评估老年糖尿病患者的健康状况是确定个体化血糖控制目标和治疗策略的基础，临床应以此为框架决定糖尿病管理的治疗目标和路径，血压也是如此。

对于3期以上CKD的老年患者，建议酌情放宽血糖控制目标，将糖化血红蛋白 (HbA1c) 控制<8.0%;对于需要透析的老年患者，建议控制 HbA1c<8.5%²。

表1. 根据健康状况分层的老年糖尿病患者

的血糖、血压治疗目标

注:ａ健康为合并较少的慢性疾病，完整的认知和功能状态。ｂ复杂或中等程度的健康指多种 (至少3种以上) 并存的慢性疾病，或2项以上日常生活活动需要器械辅助，或轻到中度的认知功能障碍，其中并存的慢性疾病需要达到药物或生活方式干预的程度，包括关节炎、肿瘤、充血性    心力衰竭、抑郁、肺气肿、跌倒、高血压、失禁、3期以上慢性肾脏病、心肌梗死、脑卒中。ｃ 非常复杂或健康状况较差指需要长期护理慢性疾病终末期，或2项以上日常生活活动不能独立完成，或轻到中度的认知功能障碍，其中慢性疾病终末期是单一的终末期慢性疾病, 3~4期充血性心力衰竭、氧依赖性肺疾病、需要透析的慢性肾脏病、不能控制的转移癌，可导致明显的症状或功能受损，明显减少预期寿命。ｄ更低的糖化血红蛋白 (HbA1c) 治疗目标仅适用于没有反复    或严重低血糖，或没有治疗负担的个体；HbA1c 为8.5％相当于平均血糖水平11.1 mmol/L, 不推荐更宽松的超过8.5％的HbA1c 控制目标，因为患者会更频繁地暴露于高血糖，导致急性并发症 (如尿糖、脱水、高渗性高血糖状态、伤口不愈合等) 发生风险增加

如何合理选用降糖与降压药物？

【降糖治疗】

中国老年糖尿病诊疗指南 (2021年版)⁴ 指出，T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，应开始胰岛素治疗，基础胰岛素位列一级推荐，用药方便、依从性高，剂量调整灵活，低血糖风险小 (如甘精U300等)。 

如患者预估肾小球滤过率eGFR<30ml/ (min· 1.73m²), 进展为肾病综合征或尿毒症并有难以控制或纠正的高血压、顽固性水肿、HF 等表现，合并严重贫血、消化道中毒症状， 蛋白质能量消耗、严重代谢紊乱等，需要血液或腹膜透析治疗，应与肾病专科配合进一步治疗³。

【降压治疗】

无蛋白尿的CKD高血压患者，可选用血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 (ARB)、钙离子通道阻滞剂 (CCB)、噻嗪类利尿药中的1种或2种治疗，若不能控制可继续联合α-受体阻滞剂、β-受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂 (MRA) 等。

有蛋白尿的CKD高血压患者，首选ACEI或 ARB 联合或不联合CCB，若不能控制，可在此基础上联合α-受体阻滞剂、β-受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂、MRA 等。严重高血压患者可选择2种或2种以上的降压药物联合治疗¹。

多药联用时需警惕的

6点注意事项

01

老年患者机体对β-受体阻滞剂敏感性降低，且该类药物本身的内在拟交感活性对糖代谢产生不利影响，建议使用选择性β1-受体阻滞剂或兼有α1-受体阻断作用的 β-受体阻滞剂。同时定期评估、管理血压及心率。为了避免掩盖低血糖症状，有反复低血糖发作史的患者应慎用β-受体阻滞剂。

02

合并缺血性心脏病者，推荐抗凝和抗血小板聚集治疗，并可酌情选用新型降糖药物。

03

糖尿病合并CKD患者，如使用 ACEI/ ARB 类肾素-血管紧张素系统阻滞剂，当血清肌 酐小幅增加，但与基线水平相比增幅<30%，且血容量充足时，仍可继续使用。

04

T2DM肾功能正常或伴有轻度肾功能损伤的患者，常规补充维生素D或ω-3脂肪酸， 并不能降低CKD发病率或延缓eGFR下降，因此不建议常规补充维生素D或ω-3脂肪酸。

05

CKD患者出现贫血，血红蛋白 (Hb) <100g/L 时，建议使用促红细胞生成素或联合铁剂治疗。

06

当CKD-G3b级患者需要使用对比剂进行影像学诊断时，可进行预防性水化治疗，造影剂前3~4h至造影剂后4~6h: 每小时静脉滴注0.9%氯化钠溶液1ml/kg。应用过程中严密观察，避免心力衰竭¹。

小结

对于多药联用的老年糖尿病合并CKD患者，临床应做好疾病进展风险评估与管理，制定多重用药风险管控规划; 根据老年患者生理特点、药物代谢特征、用药依从性等情况，评估用药方案合理性与安全性风险; 制定个体化治疗目标，对患者用药进行分层管理。指导患者正确服药，并建立有效沟通与反馈¹。

参考文献

1. 中华医学会临床药学分会.2 型糖尿病合并慢性肾脏病患者多重用药安全中国专家共识[J].中国全科医学, 2022, 25(23):2819-2835.

2. 中华医学会糖尿病学分会.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2020 年版)[J].中华内分泌代谢杂志,2021,37(04):311-398.

3.《中国老年 2 型糖尿病防治临床指南》编写组 .中国老年2型糖尿病防治临床指南 (2022年版) [J].中国糖尿病杂志,2022,30(01):2-51.

4. 国家老年医学中心, 中华医学会老年医学分会, 中国老年保健协会糖尿病专业委员会. 中国老年糖尿病诊疗指南 (2021年版). 中华糖尿病杂志 2021,13(1):14-46

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有效日期至2025年2月