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作者：陈烁，顾成娟，唐程，朴春丽，李培 摘要 抑郁状态，是一种常见的心境障碍，指没有明确奋斗目标，精神颓废的状态，严重者可出现自杀念头和行为。现代医学通过多种抗抑郁药物进行治疗，但因抗抑郁药物的副作用等问题，许多患者求助于中医药治疗。仝小林院士在临床中擅长应用经方，所愈疑难杂症不知凡几，经过不断总结，形成了独具学术特色的“态靶辨证”组方思想，在脾肾阳虚型抑郁症中取得良好疗效。仝教授以脾肾阳虚为态，抑郁焦虑为靶，通过仙茅、淫羊藿、巴戟天温补肾阳，四逆汤温中祛寒，振奋肾阳，益火之源，以消阴翳，共同调态，以淫羊藿、淫羊藿、巴戟天的激素样作用改善机体功能打靶，态靶辨治，效如桴鼓。 Abstract Depression, a common mood disorder, refers to a state of mental decadence without a clear goal.Serious patients may have suicidal thoughts and behaviors.Modern medicine uses many kinds of antidepressants, but because of the side effects of antidepressants, many patients turn to traditional Chinese medicine for help.Professor TONG Xiaolin is good at the application of classical Chinese medicine in clinical practice, and has cured many difficult and miscellaneous diseases.After continuous summary, he has formed the unique thought of “state-target syndrome differentiation“ and has achieved good effect in the depression of Yang, deficiency of spleen and kidney.Professor TONG, takes Yang, deficiency of spleen and kidneyas the state, depression and anxiety as the target, through Xianmao(Festuca arundinacea), Yinyanghuo(Epimedium brevicornum)and Bajitian(Morinda officinalis)to warm and invigoratekidney Yang and Sini Decoction to warm the middle and dispel cold, benefit the source of deficiency fire and eliminateYin symptoms and regulate the state together.Improving the body function by the hormone-like effect of Xianmao(Festuca arundinacea), Yinyanghuo(Epimedium brevicornum)andBajitian(Morinda officinalis)and state-target differentiation have agood curative effect. 关键词 抑郁状态; 态靶辨证; 仝小林; 四逆汤 Keywords depression state; state-target syndrome differentiation; TONG Xiaolin; Sini Decoction 抑郁状态是一种情感性(心境)障碍[1]，由多种原因引起，表现为情绪消沉、自卑抑郁甚至悲观厌世，多数患者可有躯体症状，严重者甚至可有自杀行为。根据世卫组织2017年公布的数据，全球约有3.22亿人罹患抑郁，从2005—2015年的10年间，抑郁人数增加了18%，随着现代生活节奏的加快和工作压力的增大，抑郁的发病率正呈逐年上涨的趋势[2]。目前西医多采用抗抑郁药物配合心理疗法，但抗抑郁药物存在起效时间长、用药周期长且极易出现不良反应等问题，抗抑郁药物极易出现依赖性、对部分人无效等问题。是以临床上很多患者为摆脱这些问题，而选择求助于中医药治疗。 1.中医对抑郁症病因病机的认识 传统中医典籍中，并无“抑郁”一词，但是相对应记载类似的病名有“郁证”“脏躁”“百合病”等，临床中，亦是将抑郁归属与中医情志病一类，多以“郁证”辨治为主。早在《黄帝内经》时代，就已经开始有对“郁”的论述，散见于《素问·六元正纪大论篇》《灵枢·本神》等篇章。其后世诸多医家中，张景岳在《景岳全书》中系统论治郁证:“怒郁之治……宜解肝煎、神香散”“思郁之治……宜和胃煎加减主”“忧郁之治……宜二陈汤、平胃散”[3]从怒郁、思郁、忧郁三因论治，治法上初起实者，治以理气、降火、化痰为主，久病家及近现代医家则多以脏腑辨证，何梦瑶在《医碥·诸郁》载“郁而不舒，则皆肝木之病矣。”[4]沈金鳌在《杂病源流犀烛》提出“忧愁思虑之郁，先富后贫曰失精，先贵后贱曰脱营，此郁开之极难，然究不外木达火发之义”[5]，从肝论治，治疗总不离疏肝理气之法。吴澄则在《不居集》中记载“思郁伤者，是神气受困，七情之火，交煎真阴，不久告匮……急宜调治，如地黄丸、逍遥散、归脾汤之类”[6]，从肾论治，治疗以固本培元为主。李修之的著作《证治汇补》提出“治郁之法，多以调中为要……治宜开发运动，鼓舞中州”[7]，从脾胃论治，治疗以调理脾胃为主。张锡纯在《医学衷中参西录》提出“忧愁思虑者，神明常常由心发露”[8]，治疗以养心安神为主。而现代医家在治疗上无出明清诸家之外，大多以疏肝开郁为治法。仝小林院士以态靶辨治思想为指导，选择温中祛寒之四逆汤加减治疗脾肾阳虚型抑郁，壮火之源，以消阴翳，独树一帜，屡收奇效。 2.'态靶结合'辨证组方思想在脾肾阳虚型抑郁症中的运用 “态靶结合”辨证组方思想，是中医传统辨证思维与现代医学科技成果相结合，旨在提升中医精准化的一种临床处方策略[9]。按照中医的思维重新审视疾病的全过程，对疾病进行分期，抓住每个时期的“态”的核心病机，从而在治疗疾病过程中，在对症的基础上，进一步观“态”、辨“态”和调“态”[10]。临床中，我们观察到抑郁症有着精神疲倦、乏力、注意力不集中、情绪低沉、纳差便溏、畏寒、失眠等表现，实为中医“脾肾阳虚”证型表现，针对这一类型病人，传统的疏肝解郁之法疗效并不尽如人意，仝小林院士经过多年临床经验的总结，构建出独具学术特色的“态靶辨证”组方思想，应用这一学术思想，辨治这一类型的抑郁症时，以“脾肾阳虚”为态，运用附子、二仙、巴戟天等药物打靶，疗效显著。 2.1 四逆汤逐阴回阳，扶阳则阴霾自散 抑郁患者在临床表现上常以情绪低落、思维迟缓、意志活动减退为特点，从宏观角度看，中医辨证多属于阳气不足、脏腑机能减退的阴证、虚证;从微观角度看，抑郁症患者多有海马区脑组织氧化损伤，脑组织中的5-HT神经递质减少，神经突触间隙含量减少，在位置上，病位在脑，属顶焦[11]，《灵枢·海论》曰:“脑为髓之海”，又《素问·阴阳应象大论篇》曰:“阳生阴长”，所以治疗上更应该以温阳气，壮命火为先，利用阳气长养万物的特性，恢复海马区脑组织氧化损伤，从而达到更好的抗抑郁疗效。《素问·生气通天大论篇》曰:“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”阳气在人体中有着重要地位，犹如大自然的天与太阳，明代张介宾更是在《景岳全书》中提及“天之大宝，只此一丸红日，人之大宝，只此一息真阳”盛赞人体阳气。肾阳为人身阳气之根本，温煦一身，是以温阳气以温补肾阳，壮命门之火为主。 四逆汤来源于仲景《伤寒论》，是“脾肾阳虚”态调态“靶方”。许宏曾说:“附子为君，以温经济阳，以干姜为臣辅佐之，甘草为使调和二药以散其寒。”[12]四逆将之气，能引补气药行十二经，以追复散失之元阳;引补血药入血分，以滋养不足之真阴;引发散药开腠理，以驱逐在表之风寒;引温暖药达下焦，以祛除在里之冷湿。”[12]附子、干姜辛温大热，有逐阴回阳之功，温中祛寒，振奋肾阳，二者与甘草配合，诚如《医宗金鉴》所言:“姜、附得甘草，通关节，走四肢，有逐阴回阳之力，肾阳鼓，寒阴消”。 2.2 二仙巴戟壮命火，打靶抗郁效力强 由于抑郁症的发病机制与5-HT神经递质通路、海马区脑组织氧化损伤、下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)相关，微观辨证，属髓系、神系不足，从中医角度讲，“阳化气，阴成形”，海马区脑组织氧化损伤，物质的改变决定了功能上的减退，才有“不足”“减退”等临床表现，因此“阳虚态”是脾肾阳虚型抑郁症的重要致病因素。二仙巴戟天能壮命门之火，既能调态，又能打靶。调态方面，二仙巴戟天相配，温肾阳，补肾精。淫羊藿辛甘，温，擅补肾阳，《神农本草经》载“主阴痿绝伤，益气力，强志”《本草纲目》“性温不寒，能益精气，真阳不足者宜之。”仙茅辛，温，有毒，入肝肾二经，温肾阳，壮筋骨，《海药本草》曰:“主风，补暖腰脚，清安五脏，强筋骨，消食。”“宣而复补，主丈夫七伤，明耳目，益筋力，填骨髓，益阳。”此二味药相合，为常用经典名方二仙汤，功补命门之火，壮肾阳，巴戟天辛甘，温，入肝肾经，能补肾阳，壮筋骨，与二仙汤相合，更能壮命门之火。打靶方面，淫羊藿中有效成分为淫羊藿苷，动物实验中，采用大/小鼠强迫游泳、小鼠悬尾三种实验发现，淫羊藿苷可显著缩短大/小鼠的强迫游泳不动时间和小鼠悬尾不动时间，证实了其具有抗抑郁行为作用[13]。而在细胞实验中中，淫羊藿苷可以提高皮质酮损伤PC12细胞模型的存活率，拮抗皮质酮诱导的细胞损伤，减轻皮层及海马细胞凋亡，提高缺氧神经元的生长，证实其具有抗神经元损伤、抗炎症、促神经突触生长等脑保护作用[13-15]。同时现代研究亦证实淫羊藿苷可以抑制单胺氧化酶从而提高单胺递质水平[16]，也可以直接调节HPA轴抗抑郁[17]。无独有偶，仙茅提取物仙茅苷可以缩短学习无助模型小鼠强迫游泳和悬尾试验中的不动时间，减少其海马DG区的神经细胞凋亡的数量，证实了仙茅苷在学习无助诱导的抑郁样行为中具有保护作用[18]。巴戟天的药理研究中亦提示具有减少海马区神经元损伤，调节海马神经可塑性[19];提高神经营养因子BD-NF的表达[20];减少脑组织氧化损伤;直接增强5-HT神经递质的表达[21]。三药协同起到抗抑郁作用。 3.病案举例 郑某，女，73岁，2016年11月1日就诊。主诉:抑郁、悲伤喜哭年余。患者平素情绪抑郁，喜静寡言，左眼失明，周身乏力，汗多，左臂活动不利，右手手指麻木，双足麻木，疼痛，发凉，上身畏热，下身畏寒，纳差，寐尚可，大便日一行，干燥臭秽，小便黄，舌淡，苔白厚，脉弦硬。 西医诊断:抑郁状态。中医诊断:郁证(脾肾阳虚)。治法:温中祛寒，振奋肾阳。药用:黑顺片15 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g，仙茅15 g。28剂，水煎服，1剂/d，早晚饭后温服。嘱患者清淡饮食，忌食生冷，适寒温，规律作息。 2016年12月6日二诊。患者服方1个月后，抑郁悲伤同前，现见痰多难咯，胸闷憋气，气短乏力，四肢麻木、疼痛，全身畏风，汗出同前，活动后明显，左眼失明，近期有光感，纳寐可，大便日一行，成形，质可，小便量少，夜尿2次，舌颤，苔白厚，脉弦硬。患者左目有光感，故加枸杞子与巴戟天、淫羊藿成光明丸，四肢麻木疼痛，加马钱子、麻黄以散寒止痛，痰多加砂仁、陈皮以温脾燥湿化痰。28剂，水煎服，1剂/d，早晚饭后温服。 2016年1月11日三诊。患者心情较前明显好转，仍有气短乏力，上述症状明显减轻，无其他明显不适。继服前方14剂。 按 现代医家治疗郁证，往往从肝郁论治，而忽略了脾肾阳虚的病“态”。本案患者的“因”态是年老体衰，脾胃虚损，不能化生元气下充两肾之间，以至命门之火衰微，釜下无火，则中焦不温，阳光消退，阴翳满布，故成此病。脾肾阳虚型抑郁病机与脾肾密切相关，本案例中可见症状有畏风怕冷、四肢麻木疼痛，是因阳气不足，不能护卫周身，则见畏风怕冷，四肢为诸阳之本，阳气衰微，不能温煦充养四肢，不荣则痛，故见四肢麻木疼痛，这是患者处于“脾肾阳虚”态的表现，也是治疗的关键。治疗上二仙、巴戟天温阳调“态”，保护脑神经、提高单胺递质调节HPA轴打“靶”，态靶结合疗效显著。 综上，抑郁治疗中要善于抓住疾病的发生发展，才能进一步观“态”、辨“态”和调“态”，找到病“靶”，谨守病机，整体调态，精准打靶。  参考文献： [1] 江开达.精神病学[M].北京:人民卫生出版社，2005:123-124.[百度学术] [2] World-Health Organization. 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