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右归丸 大怀熟地八两（240g）山药（炒）四两（120g）山茱萸（微炒）三两（90g）枸杞（微炒）四两（120g）鹿角胶（炒珠）四两（120g）菟丝子（制）四两（120g）杜仲（姜汤炒）四两（120g）当归三两（90g）肉桂二两，渐可加至四两（60～120g）制附子二两，渐可加至五六两（60～180g) 上先将熟地蒸烂杵膏，加炼蜜为丸，如梧桐子大。每服百余丸，食前用滚汤或淡盐汤送下；或丸如弹子大，每嚼服二三丸，以滚白汤送下，其效尤速（现代用法：将上药粉碎，炼蜜为丸，每服6～9g，温水送服。亦可按原方比例酌定作汤剂煎服）。 【原方证治】 治元阳不足或先天禀衰，或劳伤过度，以致命门火衰，不能生土，而为脾胃虚寒饮食少进；或呕恶膨胀；或翻胃噎膈；或怯寒畏冷；或脐腹多痛；或大便不实，泻痢频作；或小水自遗，虚淋寒疝；或寒侵溪谷，而肢节痹痛；或寒在下焦，而水邪浮肿，总之，真阳不足者，必神疲气怯，或心跳不宁，或四体不收，或阳衰无子等证。俱速宜益火之原，以培右肾之元阳，而神气自强矣，此方主之。 【制方背景】 1．明末百家争鸣，融汇诸说 景岳生活的时代处于明朝末年，其身历三朝，经历了明朝由万历中兴至崇祯衰败的过程。在明代，政权再次由少数民族控制回到了汉民族的手中，道释儒三家皆有发展，宋明理学进一步昌明，百家争鸣的现象再次出现，文化繁荣，学术活跃，在中医药理论方面，传统的伤寒、温补等学派著作频出，作为新兴学科的温病学派逐渐形成，景岳就是在这样一个社会大环境下逐步形成了自身的学术思想与观点。其摒弃了河间学派提出的“阳常有余，阴常不足”的观点，批判了丹溪学派苦寒养阴的治法思路，继承了赵献可、孙一奎等温补学派学术思想的精髓，提出了“阳非有余，阴常不足”的理念，将温补一法贯穿始终，对温补学派的发展颇具建树。 2．擅长质疑，不拘一格 景岳学识渊博，博及群书，对古之经典理论推崇备至，但尊古而不泥古，不仅对于古代先贤著作敢于质疑，对自身观点亦勇于批判。在其《景岳全书》成书后，其已值暮年，继而著述《质疑录》一书，对未赅之言论，欠妥之章句均有质疑，这种学术态度，对于传统中医药理论的批判继承，对于中医学术的演进至关重要，这也是其能够在古方基础上创立新方八阵的原因所在，正如其所言“凡用药处方，最宜变通，不宜执滞”。 3．丰富积累，直觉顿悟 景岳在著述《景岳全书》之际，已是晚年，著作等身，学验俱丰，可谓其成书乃集其数十年经验之积累所成，书中所载方药以及对疾病的认识与思考，均是来源于实践并经历了长时间临床的验证，通过对前人理论及方药的运用，逐步形成了具有自身特色的用药特点及辨证思路，由自觉到觉他，由渐悟至顿悟，经由数十载的临床磨炼，理论渐臻成熟，方药更为凝练，最终以书面的形式记录下经验的汇总。 【制方要旨】 本方是由仲景金匮肾气丸去三泻（茯苓、泽泻、丹皮），并加入大剂温补肾阳的药物化裁而成，是景岳温补命门之重要方剂之一。景岳认为命门为先天真阳所寄之所，相火之宅，命门火衰，则阳气衰败，神机化灭。如《内经》所言“阳气者，精则养神，柔则养筋”，元阳亏损的直接表现就是阳气温煦、气化、固摄、防御、濡养以及推动的作用异常，进而表现为形寒肢冷、脾胃虚寒、神疲倦怠、心阳不振、水液停聚，肢体痿废等一系列症状。五脏阳气皆由肾中元阳所化，元阳疲敝则五脏阳气皆会不足，从而表现出五脏功能活动的异常，因此温补肾阳为治疗之大法。景岳在前人认识的基础之上，提出了“益火之源，以培右肾之元阳”的基本治疗理念，宗“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”的思想创立了本方。方名右归，是基于其所倡导的自《难经》时代就提出的“肾两者，非皆肾也。其左者为肾，右者为命门”学说，重剂温阳，旨在培补命门衰惫之元阳。取法丸药，在于取“少火生气、壮火食气”之义，本方温阳药物总量虽较大，然而每次服用剂量确很小，峻补命门而又缓缓用药，渐渐温阳，使得本方药效得到最大限度的发挥。 方中诸药可以分为以下药组，肉桂、附子辛热入肾，旨在温壮元阳以补命门之火，二者皆是以大温峻补擅长，鹿角胶甘咸微温，温补肾阳，益精养血。熟地、山茱萸、枸杞子、山药旨在养肝补脾益肾以填精，寓景岳“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”的观念于其中。阳气衰惫，如纯补阳气，则有壮火食气之弊端，且阳气之不断生成必须依赖阴液的补充与滋养，故而选取了此队补阴药。其中熟地味甘纯阴，主入肾经，山茱萸酸温，主入肝经，山药甘平，主入脾经，枸杞子甘平，主入肝经。 选用此四味药物补阴原因在于： 一、酸甘化阴法；二、补后天以养先天；三、乙癸同源，肝肾并补。菟丝子、杜仲旨在补养肝肾，强健腰膝，并达到协同增效的目的。全方因峻补无泄，为防滋腻壅塞，故选取当归一味，以达到补而不滞的作用。诸药合用，可收温补肾阳，填精益髓之功。 本方的配伍体现了如下特点： 第一，熟地、山茱萸、枸杞子、山药的配伍是景岳调补阴阳皆会选取的基本药组，体现了其“尊水重阳”的学术思想。上述四药，主要涉及脾肝肾三脏，而此三脏为气血生化、输布之轴，气血其生在脾，其制在肝，其根在肾。无论阴阳如何偏胜偏衰，阴精始终是维持人体正常生命活动的物质基础，易亏难复，因此在整个疾病的治疗过程中，守住阴精这一根基对于改善局部症状，调节整体功能都有着至关重要的作用，体现了其治病重在治形，治形以治精血为先的思想，正如其在《形体论》中所言“凡欲治病者必以形体为主，欲治形者必以精血为先，此实医家之大门路也”。 第二，温阳药与补阴药的联合使用。疾病发生到命门火衰阶段，人体存在真阳耗竭的表现，同时也伴随肾阴的不足，根据阴阳互根的关系，温阳益气必须建立在阴精充足的基础之上，所谓“阳得阴助则生化无穷”。 第三，纯补无泄，以当归和血防壅。当归是景岳在其用药习惯中使用频率较高的一味药物，在其新方补阵的29方中，使用当归的方剂达14首之多，仅次于熟地的使用频率，当归一方面具有养血的作用，可以协同诸药填补肾精，另一方面，其活血的作用又可以促进肝脏的疏泄，使得经由本方补益之气血能够及时敷布全身，避免壅结一处，反而有碍气机运化。 使用本方应注意以下两点，其一，作为汤剂使用时，本方温阳药物的剂量不宜过大，服用时间亦不宜过长。原因有二；一则本方使用了大队温壮元阳的药物，大剂量使用未免有壮火食气之虞，反不利于本方药效的发挥。二则本方纯补无泄，长期使用有壅塞之忧，且可能出现矫枉过正的弊端。其二，由于本方为峻补之剂，故使用本方时应始终注意保持脾胃健运功能的正常，根据患者的舌脉象，适当加减运用健运脾胃的药物，以利于本方药效。 【临床荟萃】 本方是景岳“重水尊阳”以及“命门学说”在临床上的具体体现。景岳认为命门为生命之源，与人体的生殖功能密切相关，故本方使用最广泛的疾病就是生殖系统疾病。此外，命门功能的正常有赖于肾脏功能的正常发挥，肾藏精，主骨，生髓，命门火衰会引发肾脏这一系列功能的异常，因此，本方同样适用于命门火衰后引发的肾脏活动异常。与此同时，由于命门为相火所寄之宅，命门火衰，真阳疲惫，命门相火衰败，则五脏相火功能都会受到影响，所以，本方也适用于命门火衰所致五脏相火不足而产生病变的各类疾病。针对本方的主要运用，列举如下。 1．内科 （1）血液系统疾病：肾为先天之本，主骨、生髓，血液系统疾病大抵与肾相关，虽然血液的生成来源于脾胃，藏蓄责之于肝脾，然而其根本源于肾脏，是与肝脾肾三脏密切相关的一类疾病。命门火衰，元阳亏损，肾脏所蕴含真阴无法滋养敷布全身，五脏阳气亦无法得到及时的充养，故而出现五脏功能障碍，具体可表现为脾之化源不足，肝藏血功能异常，在此三者共同作用下，血液疾病由此产生。故治疗血液病首当温肾填精，继而方是滋化源，助肝用。在本方基础上合用益肾填精药物，如仙灵脾、紫河车、龟胶、阿胶、猪脊髓等，可以达到温肾助阳，填精补髓的功效，真阴得滋、化源不竭、肝用条达则血液病可愈也。临床上如白细胞减少症、再生障碍性贫血等辨证属于命门火衰者可参考进行治疗。 （2）泌尿系统疾病：肾主水，司膀胱之开合，有分清别浊的功能，肾阳衰惫，阳气蒸腾气化功能减退，膀胱开合失司，肾脏无法分清别浊，则可能出现尿频、尿急、淋证、尿潴留等一系列临床表现。治疗的关键在于温补肾阳，健运阳气，使得水津代谢正常，膀胱开合有度，肾脏能够正常的分清别浊。由于本类疾病与阳气气化功能正常与否密切相关，因此，益气温阳应当成为加减用药的主要依据。可在本方基础上加强益气温阳之力，选药可用黄芪甘温益气，升麻、柴胡升举清阳，益智仁、萹蓄等辅助肾脏分清别浊，利水通淋。临床上如乳糜尿、肾病综合征、前列腺肥大等辨证属于命门火衰者可参考进行治疗。 （3）神经系统疾病：肾主骨，生髓，命门火衰之后，肾主骨生髓的功能发生障碍，具体可以表现为：肌肉骨骼失用而出现的肢体萎软乏力，行走及运动障碍；由于脑为髓海，肾脏生成的精髓不足，则脑络失养，神明失用，从而表现为头昏眼花，记忆力及智力减退，反应迟钝等症状。治疗的关键在于温补命门真阳同时采取大剂填精益髓的方药组合。可以在本方的基础上加用益肾填精的药物，如龟甲、制首乌、胡桃仁、覆盆子等，但由于有形之精髓生成需要较长时间，相比单纯阳气亏损治疗难度更大，因此在运用本方加减时，可以选用丸剂长期服用，以达到营养脑络，填精益髓的目的。 临床常见的痿证、老年痴呆、中风后遗症等辨证属于命门火衰者可参考进行治疗。老年痴呆的病因是由于年老体弱、精血不足、肾气亏损以致无法荣养脑络，故而出现神明失用，反应迟钝、智力低下的痴呆表现。《内经》指出“阳气者，精则养神，柔则养筋”，阳气亏损之后，养神的功能势必减退，同时由于老年人精血不足、髓海空虚，进一步加重了神明失养的症状，长期迁延不愈，导致气血痰瘀等物质的堆积，使得患者逐步由反应迟钝、神志淡漠发展成为痴呆。在治疗上，谢老主张脾肾并调，通过恢复脾胃正常健运功能实现气血充盛，上荣脑络，通过补益肾气，达到培补机体阳气以实现其神作用的正常发挥。 2．男科 （1）不育症：《内经》指出“男子二八，肾气盛，天癸至，阴阳和，故能有子”，如果由于命门火衰，肾阳衰惫，导致肾气不足，肾精亏损，则天癸渐竭，生育功能出现障碍。治疗此类疾病，应当在本方基础上加重益肾填精，温肾壮阳药物的使用，配伍动物鞭睾一类血肉有情且具有温壮肾阳作用的药物，使得本方温肾填精功效更为彰显，从而使肾气渐充，天癸渐盈，进而实现阴阳和合，生育子女的目的。 （2）阳痿早泄：阳气者，精则养神，柔则养筋，阴茎为宗筋之所聚，其勃起功能的正常是肾阳充沛的体现。肾阳亏损，阳气养筋的作用减退，就会导致阴茎痿废失用，勃起功能障碍，影响性生活的正常进行，从而出现阳痿早泄的症状。治疗的关键在于温壮肾阳，同时温补肝阳。因为肝经络阴器而主筋，肝阳功能的正常有助于阴茎勃起功能的正常实现，此外，也体现了景岳所主命门相火分居五脏而为五脏提供相火来源的观点。故在选方用药上可以景岳赞育丹为基本配伍结构，同时辅以养血柔肝，温养肝阳的药物，如吴茱萸、芍药、当归等。 3．妇科 带下：妇女由于经历了经、带、胎、产、孕这一特殊的生理过程，气血极易耗伤，肾中藏蓄之真阴真阳极易发生亏损，肾阳亏损之后带脉失于约束，湿浊下注而成为带下，此类带下由于系由阳气不足所致，多色白清稀，且病程缠绵，久久不愈。治疗的关键在于温补肾阳，使得阳气健运而阴霾自消，水湿自化。可以在本方的基础上加用温肾益精，燥湿止带的药物，如：覆盆子、炒白术等。 |
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