精神分裂症急性期不同精神病性症状处理流程(2）

以兴奋、 激越和暴力行为为主要临床相患者的处理

（１） 第一步治疗：

在迅速完成患者躯体情况评估和精神科初步诊断后， 应首选典型抗精神病药物如氟哌啶醇或氯丙嗪肌肉注射， 或选择非典型抗精神病药齐拉西酮肌注， 可根据患者兴奋激越严重程度考虑同时合用苯二氮卓类肌注。 以兴奋、 激越和暴力行为为主要临床相患者的处理流程或者以口服新型非典型抗精神病药物为主合并注射苯二氮 卓类药物。 获得控制兴奋激越或暴力行为的疗效后， 肌注抗精神病药应尽快改为口服用药方式， 应充分考虑到长期治疗的要求而选择非典型抗精神病药治疗； 口服非典型抗精神病药物为主合并注射苯二氮卓类获得治疗有效后应继续口服有效的药物治疗， 具体路径同幻觉妄想症状为主的合作患者。 此类患者应尽量避免首选使用氯氮平。

（２） 第二步治疗：

如第一步治疗无效， 可以根据患者躯体情况换用氯氮平为主的治疗或合并心境稳定剂如丙戊酸钠治疗。

（３） 第三步治疗：

如第二步治疗仍无效， 可考虑联合电抽搐治疗。 根据临床表现， 如果符合改良电抽搐治疗适应证， 可用在各个治疗步骤， 但鉴于改良电抽搐治疗存在耐受性问题， 应尽可能避免短期内频繁重复治疗疗程。

以紧张症状群或精神运动性抑制为主要临床相患者的处理

（１） 在开始治疗前， 应明确诊断和排除各种器质性脑病、精神药物所致恶性综合征或药源性紧张症及心境障碍相关精神运动性抑制症状， 然后开始治疗选择： 首选电抽搐治疗， 或舒必利静脉滴注治疗， 起始剂量 ５０～１００ ｍｇ ／ ｄ， ３～５ ｄ 内滴定至目标治疗剂量 ２００～６００ ｍｇ ／ ｄ， 可持续治疗 １ ～ ２ 周。 治疗有效后， 可继续口服舒必利； 或转换非典型抗精神病药治疗。 治疗路径同幻觉妄想症状为主的合作患者。 如能口服， 也可使用口服液或口崩片剂型的抗精神病药物。

（２） 对于精神运动性抑制患者， 应重视躯体营养状况及水、 电解质平衡， 应及时合并躯体支持治疗。 根据临床表现， 如果符合改良电抽搐治疗适应证， 可用在各个治疗步骤， 但鉴于改良电抽搐治疗存在耐受性问题， 应尽可能避免短期内频繁重复治疗疗程。

以阴性症状为主要临床相患者的处理

（１） 第一步治疗：

首选非典型抗精神病药治疗， 如氨磺必利、 阿立哌唑、 利培酮、 帕利哌酮、 奥氮平、 喹硫平和齐拉西酮等， 阴性症状为主患者的目标治疗剂量相对较低， 根据研究， 氨磺必利 ２００ ～ ３００ ｍｇ ／ ｄ、 阿立哌唑 １０ ～ ２０ ｍｇ ／ ｄ、 利培酮 ２ ～ ４ ｍｇ ／ ｄ、 帕利哌酮 ３ ～ ６ ｍｇ ／ ｄ、 奥氮平 ５ ～ １０ ｍｇ ／ ｄ、 喹硫平 １００ ～ ３００ ｍｇ ／ ｄ 和齐拉西酮 ４０～８０ ｍｇ ／ ｄ 的剂量范围更有利于阴性症状的改善； 或者谨慎使用小剂量氯氮平 ５０ ～ １００ ｍｇ ／ ｄ。 如果无效， 可考虑换用另一种新型非典型抗精神病药或以氯氮平治疗。

（２） 第二步治疗：

如果第一步治疗无效， 采用联合治疗如氯氮平和其他非典型抗精神病药物联合用药， 可根据患者治疗疗效、 耐受性和功能水平， 决定以氯氮平为主联合其他非典型抗精神病药， 或以一种非典型抗精神病药为主联合低剂量氯氮平治疗。

以阳性症状为主同时伴抑郁等心境症状为主要临床相患者的处理

（１） 第一步治疗：

首选一种非典型抗精神病药物如阿立哌唑、 氨磺必利、 喹硫平、 齐拉西酮、 利培酮、 帕利哌酮或奥氮平， 或典型抗精神病药物如舒必利； 或谨慎使用氯氮平； 如果优化治疗后抑郁、 焦虑仍未有效缓解， 可换用另一种新型非典型药物治疗。 部分患者特别是伴严重消极行为如自杀或自伤、 拒食时， 可首选联合电抽搐治疗。

（２） 第二步治疗：

如果第一步治疗无效时， 可在第一步治疗用药基础上， 联合抗抑郁药物治疗（SSRIS、 SNRIS、 NaSSa 或 三环类 TCAs）。

（３） 第三步治疗：

如果第二步治疗仍无效， 可考虑联合电抽搐治疗。 根据临床表现， 如果符合改良电抽搐治疗适应证， 可用在各个治疗步骤， 但鉴于改良电抽搐治疗存在耐受性问题， 应尽可能避免短期内频繁重复治疗疗程。 

以突出的自杀或自伤行为为主要临床相患者的处理

（１） 第一步治疗：

首选以高效价、 剂量滴定迅速、 起效相对较快、 对心境症状疗效相对更好的非典型抗精神病药物， 如奥氮平、 阿立哌唑、 氨磺必利、 齐拉西酮和帕利哌酮等， 自杀或自伤行为突出的患者可联合改良电抽搐治疗， 有利于自杀或自伤行为的迅速控制。 如果有效， 在完成合改良电抽搐治疗疗程后， 继续使用已选择的非典型抗精神病药物治疗。

（２） 第二步治疗：

如果第一步治疗确认无效， 可在第一步治疗用药基础上， 评估自杀或自伤风险与心境症状如抑郁的相关性， 如抑郁症状明显， 可联合新型抗抑郁药物如 SSRI、 SNRI或米氮平等治疗； 如果自杀或自伤风险更多与精神病性症状相关， 在安全性监测下， 可换用另一种非典型抗精神病药物如氯氮平治疗， 因为氯氮平是目前治疗精神分裂症伴自杀或自伤行为患者获得循证研究支持证据最多的治疗选择。

（３） 第三步治疗：

如果第二步治疗确认无效， 可考虑氯氮平联合合改良电抽搐治疗。 根据临床表现， 如果符合改良电抽搐治疗适应证， 可用在各个治疗步骤， 虽然电抽搐治疗存在耐受性问题而应尽可能避免短期内频繁重复治疗疗程， 但因自杀或自伤行为严重威胁患者的生命， 可根据此类风险或行为严重程度作为优先考虑的治疗选择之一。