泌酸腺肿瘤的病例欣赏及学习体会总结

作者简介：马蓉  宝鸡市人民医院、主治医师

以下是作者对泌酸腺肿瘤的病例分享及学习归纳总结

病例1:

患者，女性，70岁，主诉:反酸烧心1月余内镜检查:

胃底前壁见一处浅表平坦型病变，大小约0.5cmx0.5cm，表面褪色。

内镜图如下：

内镜下一褪色调 

NBI ME示:病变表面微结构呈脑回状。

镜下：

背景很干净，无炎症，无萎缩，HP阴性背景，右侧为正常胃底腺，与左侧大部分区域明显不同

细胞异型度低，腺体出现异型（与正常相比），结构复杂，形态不规则，有相互吻合

局部“浸润”至粘膜下

 病例2：

男性，69岁，胃体ESD标本：

胃粘膜腺体以主细胞为主的模式，腺体结构异型明显，互相吻合，核的异型性非常轻微。肿瘤组织均浸润至黏膜下。

病例1：免疫组化结果:胃蛋白酶原I和MUC6均为阳性。

病例2：免疫组化结果：

MUC5AC ，MUC6 ,CDX-2-,SYN（部分 ）,CgA ,MUC2－,Ki67 20%。

以上两例均考虑泌酸腺来源肿瘤。

“泌酸腺肿瘤/胃底腺腺癌”临床病理诊断特征复习

Ⅰ.定义：

泌酸腺腺瘤常出现在慢性胃炎或家族性腺瘤性息肉病的背景上，由具有壁细胞和主细胞的泌酸腺组成。泌酸腺腺瘤通常出现在胃底或胃体，尽管经常存在细胞非典型性，但它们的生物学行为通常是良性，这种病变在之前的研究报道中常被称为“伴有主细胞分化的胃腺癌”。

胃底腺腺癌是一种新近发现的胃癌，主要由具有灰绿胞质和轻度核异型性的主细胞组成，这种肿瘤通常在胃的上1/3发现，通常很小且预后极好。

Ⅱ“泌酸腺肿瘤”的临床病理诊断特征

（一）流行病学：

1、发病率＜0.01%

2、年龄：平均66岁（39-85）；男女比2.2:1；

3、病因：HP感染不到40%，传统的癌感染超过70%，可能与PPI有关，几乎所有病例背景没有萎缩和肠化；

（二）部位：

80%在胃上三分之一，仅一例在胃下三分之一；

大小：平均1cm，最大8.5cm；

大体形态：隆起60%（SMT），平坦型25%，凹陷型15%；

（三）、内镜特征：

SMT、褪色调、血管扩张、无萎缩肠化背景；

NBI：边界不清，IP增宽、MCE隐窝开口增大、缺乏异型血管。

Ⅲ 病理特征：

（一）镜下特征：

1.细胞：分化非常好，接近于正常的胃底腺细胞形态。多以主细胞为主型，壁细胞一般在肿瘤的边缘或表面多一些；细胞异型度非常低，细胞稍增大，密度增高，可复层或多层，核从基底层上移，核分裂像罕见，ki-67多小于5%；

结构：腺体比较复杂，相互吻合。但很少看到筛状，也没有坏死；

周围：与周围正常组织似乎有过渡；

背景粘膜：接近正常组织，无肠化及萎缩；

肿瘤间质：正常、水肿、粘液变，无促纤维间质反应。

（二）日本和WHO诊断标准的差异

“胃底腺型腺癌/泌酸腺腺瘤”的命名和肿瘤性质依然是有争议的；

日本：胃底腺型胃癌

WHO/2019：粘膜内——泌酸腺腺瘤（OGA）；浸润粘膜下层——胃底腺型胃癌（GA-FG）；没有提及形态学的区别；

外科病理学：第10版提到了“胃底腺型胃癌”，新的第11版又回到泌酸腺腺瘤；是一种具有特征性的肿瘤性病变已经达成共识；

（三）“泌酸腺肿瘤/胃底腺腺癌”的免疫组化特点

MUC2-，CD10-，MUC5AC-，MUC6 ，Pepsinogen-1 ，

H /K /ATPsae壁细胞 ，RUNX3 。

大多数胃底腺腺癌为主细胞为主型（99%以上）。

免疫组化只能证明细胞的分化，不能靠免疫组化来明确是不是胃底腺腺癌

Ⅳ鉴别诊断

1、普通型腺癌：

泌酸腺病灶多半很小，生物学行为偏良；多位于胃中上部，一旦误诊为普通型腺癌，往往被全胃切除；鉴别需结合临床：病灶小，SMT样隆起，背景干净，两种细胞，细胞异型度低。

2、胃底腺息肉：

胃底腺息肉是在正常胃底腺基础上见扩张的囊性嗜酸性腺体只出现个别囊性扩张腺体；两种细胞分布基本正常；细胞为正常的主细胞和壁细胞，多单层，核位于基底，多浸润到SM1；而胃底腺腺癌结构更加异型，细胞多以主细胞为主型，细胞轻度不典型，可复层、多层、核向腔面上移，有浸润性生长。

3.神经内分泌肿瘤

胃底腺腺癌可以有神经内分泌表达，但两者Syn阳性模式不一样：神经内分泌肿瘤一定是弥漫一直强阳；而胃底腺腺癌一般是斑驳阳性，强度不一。胃底腺腺癌SYN ,但CgA-。

4、牵手癌

Ⅳ治疗：

局部治疗足够（ESD、EMR），活检咬除并不是真正的完全咬除，活检判断“癌”一定要谨慎，即使是SM2，只要切缘阴性，无需追加手术。新版的外科病理学又将此类肿瘤归为良性肿瘤。

Ⅴ小结

Ø性质：泌酸腺肿瘤/胃底腺腺癌是一种恶性程度很低的肿瘤，和传统意义上的胃癌完全不一样

Ø临床特点:老年人,近端胃，病灶多数<1cm 降起型为主，基本HP阴性，无萎缩、肠化背景，常伴有胃底腺息肉。发病率可能在上升。

Ø诊断：HE足够，两种细胞（异型度低） 结构异型 浸润性生长（癌）；活检区别两者有一定的困难。临床很容易漏掉，要多活检！

Ø活检病理报告要有一定的技巧！

（可以发：泌酸腺肿瘤。备注：WHO定义为粘膜内为泌酸腺腺瘤，浸润粘膜下为胃底腺腺癌，是一恶性程度极低的特殊少见肿瘤，建议局部完整切除后再评估）。