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胆道癌 (BTC) 的治疗选择已经越来越多。在不可切除的 BTC 中，3 期 TOPAZ-1 试验 (NCT03875235) 正在改变临床实践，因为它支持将 durvalumab (Imfinzi) 添加到先前首选的联合化疗顺铂加吉西他滨的主要疗法中。 
正在研究确定后续治疗的更好方法。旨在靶向包括FGFR、IDH、BRAF和NTRK在内的分子标志物的疗法的功效使分子检测成为病理学的重要组成部分。免疫疗法，如 pembrolizumab (Keytruda)，可能对高微卫星不稳定性 (MSI-H) 肿瘤、高肿瘤突变负荷 (TMB) 或高 PD-L1 表达的患者有效。
TOPAZ-1 试验中，durvalumab 被添加到吉西他滨和顺铂中，并与单独的顺铂和吉西他滨进行比较。Durvalumab 是一种免疫检查点抑制剂。未经治疗的局部晚期或转移性肝内或肝外 BTC 患者被随机分配到标准剂量的吉西他滨/顺铂或吉西他滨/顺铂加 durvalumab。患者接受最多 8 个周期的化疗，然后接受 durvalumab 或安慰剂，直到疾病进展或出现毒性。结果显示，包含 durvalumab 的疗法显著改善了总生存期 [OS]，并且达到了主要终点。在 24 个月时还活着的人大约是后者的两倍，分比为大约 25% 和大约 10% 。durvalumab 的客观缓解率 [ORR] 更高，而且似乎没有显著增加毒性。三联疗法的 Kaplan-Meier 曲线，表明单独使用免疫检查点抑制剂可能是一种能够让患者受益于生存和生活质量而不会给他们带来全身化疗毒性的方法。PRODIGE 38 AMEBICA 试验随机分配了大约 190 名晚期 BTC 患者，其中大多数患有胆管癌，接受改良 FOLFIRINOX [氟尿嘧啶 (5FU)、伊立替康和奥沙利铂] 与标准吉西他滨和顺铂化疗。我们都认为这至少等同于或优于吉西他滨/顺铂，因为 FOLFIRINOX 在许多情况下 [例如] 在胰腺癌中被证明非常有效并且优于标准化疗。然而，在 OS、无进展生存期 [PFS] 或 6 个月 PFS 率方面没有优势。此前，我们有 pemegatinib [Pemazyre] 和 infigratinib [Truseltiq] 用于FGFR易位肿瘤，而 futibatinib [Lytgobi] 去年底被 FDA 批准用于FGFR 2突变的二线患者。有几项试验表明，如果患者有FGFR突变，可以在二线治疗中使用 pemegatinib、infragatinib 或 fugatinib靶向治疗FGFR突变。还有其他试验着眼于非选择性靶向药物，例如瑞戈非尼 [Stivarga]。有几项试验研究了瑞戈非尼在二线环境中的活性。有趣的是，似乎有 60% 到 70% 的疾病控制率。但在随机双盲 2 期试验 [REACHIN；NCT02162914]，大约 66 名患者被随机分配到瑞戈非尼与安慰剂组，疾病控制率更高 [比其他试验]。瑞格非尼的主要终点 PFS 稍好一些，但中位 OS 没有变化。因此，就非靶向多激酶抑制剂而言，瑞戈非尼可能更适合用于三线治疗。肿瘤包含IDH突变的患者现在可以使用 IDH1 靶向药物 ivosidenib [Tibsovo]，因为它已在该肿瘤亚群中获得批准。患有TRK融合癌症的人 [可能会接受 entrectinib (Rozlytrek) 或] larotrectinib [Vitrakvi]。有针对 BRAF 和 MEK 的组合可有效治疗BRAF突变。有针对 HER2 扩增的胆管癌的 HER2 靶向疗法，这在肝外胆管癌中并不少见。对于ROS1融合阳性的肝内胆管癌，有患者对克唑替尼 [Xalkori] 有反应的报道。另一个令人兴奋的进展是在患有 MSI-H 肿瘤、高 TMB 或高 PD-L1 表达的患者中使用免疫检查点抑制。对于那些肿瘤是MSI-H肿瘤的人，数据很清楚，免疫检查点抑制有很好的疗效。有报道称高 TMB 和高 PD-L1 表达具有相似的疗效。在治疗胆管癌时，专科和多学科治疗对这种疾病至关重要。对于偶然发现的胆囊癌，或可能受益于局部和全身治疗相结合以使其可切除的潜在可切除肿瘤。有多种局部治疗可供选择：化疗栓塞、钇 90 放射性栓塞术、肝动脉输液泵治疗，我们甚至有一些患者在长期控制肝脏受限性疾病方面做得非常好，继续肝移植。这些都是非常精选的案例，但以多学科的方式尽早进行这些讨论至关重要。
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