中医的辨证论治

风声之家 2023-02-14 发布于江苏

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近期阅读了祝谌予老先生的著作及其相关文献，对其“中西医结合”的理论思想深感赞同，并从中受益匪浅，感慨祝老先生的医技之精湛，思想之前卫，不愧为中西医结合临床的践行者第一人。中医的学习需要“勤求古训，博采众方”，发展需要有传承创新的精神。在科技不断发展的今天，现代医学的发展及传播迅速，现代的病人不同于古代，有时候病人就诊时常会携带检查报告，或者讲述自己的西医病名，这时候如果对西医疾病不了解就会陷入尴尬的处境。作为一名合格的中医生应当认识到现代医学的重要性并加以学习，在临床应用中与中医理论相结合，更大限度的发挥中医在现代医学中的疗效优势。然而，如何中西结合是一个较为争议的问题，这时候便离不开中医辨证论治的核心思想。祝老先生提出将西医诊断和化验指标纳入中医辨证，将西药定性纳入“西药中用”——用中医理论指导运用中西药物。我想这还是有待进一步探讨，而重中之重的中西医结合辨证在广大中医家中还是一个较为模糊的概念。今日读了祝老师先生的一篇文章《中医的辨证论治》,获益颇深，对中西结合有了新的认识，特将此文放入公众号供大家一起学习。

中医的辨证论治

祝谌予

我经常强调要加强理论学习提高辨证论治的水平，这是形势的需要。现在全国有三十万名中医其中二十万左右还在中专水平以下，吸待提高。许多人在临床上总追求特效方、特效药或热衷于抄录偏方、验方。在临床上是以病人的病去碰自己的方子，而不是根据具体情况作具体分析，一旦遇到没见过的病或没有特效方、特效药的病，就心中无底，束手无策。或开大方“漫天撒网，冀有一获”，或临时拼凑一方，不遵“法度”。我并不否认“特效方”“特效药”、“偏方”、“验方”的作用，只是这些仅仅对于某个病的某个类型或某个阶段有效，而不是对这个病的所有类型，所有阶段都有效。我自己就常用验方。《金贤要略》上许多方子从某种意义上也可以看做验方，关键是必须通过临床辨证。人的体质不同，罹病因素不同，病的轻重不，病程长短不同。这些不同的矛盾，要用不同的方法去解决。运用中医理论，指导辨证论治，就能达到这个目的“特效”“验方”等在辨证的前提下运用，就会像好箭配良弓相得益彰。

我治过一个肝功异常的病人，这患者乏力，纳差，腹胀，便渚，尿黄，舌淡，苔白微腻，脉弱。转氨酶600单位。经服“降酶验方”和五味子之类进行降酶治疗，服药数十剂，转氨酶没有降下来。转到我门诊后，我根据以上症状辨证为脾虚运化不力，选用“香砂六君子汤”加山药、莲肉益气健脾，同时配合重用菌陈清肝利胆，进行治疗。服药十余剂，脾复健运，诸症消失，转氨酶也正常了。

如果有人认为我这个处方是治肝炎的“特效方”，原封搬去治别的类型肝炎，很可能如患者当初服“降酶验方”一样没有效果。所以，我强调：我们做为中医，一定要很好地掌握辨证论治。

讲“辨证论治”首先要把“证”和“症”弄清楚。“证”和“症”是两个不同的念。汉代并无“症”字，这是后世为区别“证”字才创出来的。“症”是指症状而言，如乏力、纳差、腹胀、便、脉弱等都是症状。根据病人自觉症状和医生客观检查的症状，运用中医理论进行分析，归纳为证候如脾虚运化不力，即是“证”表示病位在牌，病性是，运化不力。针对“证”立益气健脾之法，选“六君子汤”加味进行治疗，这就是辨证论治全过程。理、法、方、药、浑然一体。这是中医的特色。中医限于历史条件，没有发明出检查疾病的仪器，而是通过对主客观症状的综合分析，从整体出发探索疾病的规律。根据不同的证候，采用不同的方法去解决，创出自已独特的诊断治疗体系，这是符合辨证唯物论的，是科学的。

辨证论治尤为突出地体现在“同病异治”和“异病同治”上。“同病异治”的提法，首见于《素问·病能论》和《素问·五常政大论》，“异病同治”是后世提出了的。古时的含义与现在的含义是不一样的。从前的“病”字是指病症或病因，现在“病”字的含义多指病名而言。

我治过一个患泌尿系统的病人，是中年妇女。其左侧腹阵发性绞痛，伴有显微镜下血尿，X光腹部平片示左侧输尿管中段有45毫米大小的结石。肾放射图检查：左肾呈直线上升。注射示踪剂20分钟未见排出，说明左肾功能异部。

我根据患者体胖、面浮、肢体微肿、气短乏力、纳、痛、便猪、尿短、舌淡有齿痕、舌下静脉怒张、脉沉细，辨证为气虚血瘀；又据输尿管中段发现结石，辨证为石淋，立益气活血化石通淋为法。用“五味异功能”为主方，配用活血药，通淋药，随证加减一个多月，诸证好转。复查X光腹部平片，结石消失；肾图显示正常；尿常规亦正常。

第一个病例肝功异常，第二个病例肾结石。病名、病种不同，但证候相类，故都用益气补中之法为主；再结合辨病用药，这就是异病同治。再有，同样是糖尿病，我辨证分型为“阴虚型”、“气阴两虚”“阳两型”“血瘀等等。分别采用不同的主方和药物，都取得了疗效，这叫做“同病异治”。

“异病同治”、“同异治治”，必须通过辨证才能分清，根据辨证去进行治疗，才能取得异曲同工之妙。

常有人向我索要肾炎特效方，冠心病的特效方等等。我则问患者有什么症状?有症状就能辨证，能辨证我就能出方进行治疗。比如第一例肝功能异常患者，古代医书如何知道什么药能降转氨酶?如果只告诉我患者转氨酶800单位，我也不会治，但告诉我，他的症状后，我就能辨证，能治疗。还有许多我们没见过，没听说过的病名，举个例说：“肺泡蛋白沉着症”

患者张xx，男，44岁。1978年3月因咳嗽、咯痰、胸痛，进行性呼吸困难，收住协和医院内科。西医确诊为“肺泡蛋白沉着症”。5月6日开始采用肝素、蛋白酶溶于生理盐水超声雾化吸入服活血化瘀中药六剂，病情未见明显改善，于6月16日邀我会诊。

见症：咳嗽、痰白粘不易咯出，两肋隐痛、胸中满闷，气短不足以息，动则气喘，乏力纳差，颜面晦暗不华，唇甲青紫，二便正常，脉沉细弦滑，舌体胖有齿痕，舌腹静脉怒张。据此脉症，辨证为：胸中大气下陷，擦血阻络，痰浊中阻。治拟升陷汤加味。药用：

生黄芪20g 知母10g 柴胡10g 升麻5g

桔梗10g 当归10g 旋复花10g 川芎10g

丹参15g 海浮石10g 意仁25g 葶苈子10g

服中药期间，仍继续应用超声雾化吸入。

服上方六剂，症情明显好转仗食增加，气短减轻。服三十剂后，饮食由每日九两增至一斤半，行路及上楼亦不觉气短。7月14日开始慢跑锻炼，7月26日以后可以慢跑三千米。带方返回原地，追访一年，病情稳定，上班工作。

本病中医无此病名，更不知道用哪些药物可以清除肺泡沉着物质，我是通过辨证施治才使病情好转至稳定。如果先找寻清除肺泡蛋白的药物，再子治疗，就要耽误病人了。所以要强调对疑难病症必须遵循中医辨证治疗原则。

对于危重的患者，同样需要辨证论治，如：徐X，男，14岁，乙脑收住院，高烧40C一周。用抗菌素及协和医院自配牛麝散(功同安宫牛黄丸)服之无效，邀我会诊。

见症：神志昏迷，气息低微面色晦暗，唇甲青紫，四肢厥冷脉微细欲绝。时有燥动，额头抚之灼手，体温40.5C。我诊为：真阳欲脱之危症。急拟参附汤回阳救逆，留人治病。

处方：人参30g制附片10g。浓煎频频灌服，一昼夜后，体温降至38.2C，四肢转温，脉细较前有力，已能睁眼识人。照方再服一剂，体温降至37℃，神志清醒，语言低微，脉细弦数，舌红无苔。阳气已复，神识已清，改用后调理法治疗，后痊愈出院。

此患者虽是年轻体壮，患乙脑发高热而神昏；但由于发热日久，热灼心营，又过用凉镇药物，使真阳欲脱。此时如仍认为是乙脑高热神昏，再重用清凉开窍之牛麝散治疗，不谛冰上加霜，耗散真阳，亡人非命，只有认真辨证，虽有高热，但见肢厥，神昏是格阳之证。急用回阳救逆之法，才能力挽狂澜。

从以上病例可以看出，有的病属于前所未有，有的病属于危在旦夕，而一旦运用了辨证论治，都能取得良好的效果。张锡纯老先生在创立升陷汤时，并不知道用它配合气雾剂可以治疗肺泡蛋白沉积症。现在我们在中医理论的指导下，运用脏腑辨证、八纲辨证来定位、定性，掌握了中气下陷这个证候，用升陷汤就取效了，这无疑是对中医的发展。古老的中医诊断治疗体系，同样能跟上西医日新月异的现代化诊断的发展，而且能取得很好的疗效。

然而这一切，必须要有扎扎实实的中医理论的功底，牢牢掌握“八纲辨证”，“脏暗辨证”“六经证”“卫气营血证”等方法，在临床中去刻苦实践，灵活运用。总之，要提高辨证水平就一定要加强中医理论学习。只有这样，才能对中医事业的继承有所俾益，为中医的发展开创新的道路。