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□ 毛德西 河南省中医院 赵清理（1922～2007年），河南省邓州市人，河南中医药大学教授，全国首批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，曾创办张仲景国医大学。 赵清理出身于七代中医世家，其祖于清代同治初年创办“万寿堂”，历代先人医誉乡里。赵清理自幼秉承教训，研习岐黄之术，坚持“早诵一炷香”“夜读一支蜡”，数十年如一日，建树尤多。一生治学，教书育人，谙熟仲景，重视脾胃，善治杂病。尤其对郁证，认知入微，对逍遥散的应用，独树一帜。今结合临床，作一简述，为当前郁证治疗，添一利器。 郁证之因当今郁证之多，中西认同。赵清理认为，人的心理状态与社会环境、婚姻家庭、工作条件、生活水平有着密切关系。但物质生活与文化生活步步提高，并不能完全代替心理素质的提高。为何当今郁证反而增多了？随着生活水平的提高，人们的欲望也在增加，而欲望是没有边界的，要求好的工作环境、好的生活条件、好的文化氛围、好的收入待遇，而这些要求不可能随心所欲，这就有竞争、有挑战，会出现人与人之间关系的紧张与不和谐。如果能自觉地反省我身，并能辅之以正确引导，这种不平衡的心理状态就会得到缓解。否则，遇到挫折、失败的概率就高。故而就容易出现情绪不遂、郁郁寡欢的郁证。这可能就是当前出现抑郁、焦虑症多的因素。 郁证之机 人体在致病因素影响下，怎样形成郁证呢？这要从气机的运行说起。朱丹溪云：“气血冲和，百病不生；一有怫郁，诸病生焉。”机体必须在“气血冲和”的状态下，才能保持健康。若有情志不遂，忧思寡欲，或郁怒不解，必然会导致气机紊乱，郁而不解。而主持气机运行的主要脏腑是肝胆，肝胆的气机受到干扰，郁证出现，进而出现湿郁、热郁、痰郁、血瘀、食郁等。正如明代赵献可在《医贯》中所说，“谓气郁而湿滞，湿滞而成热，热郁而成痰，痰滞而血不行，血滞而食不消化，此六者相因为病也。”赵清理认为，“百病皆与郁有关，或因情志郁结而致病，或因久病而致郁，有郁则五脏失和，久郁则五脏受损，阴阳气血逆乱，虚实寒热混淆。”又曰“郁证的病因虽多，机转亦繁，而总以肝气郁滞为病理癥结。”（赵国祥《赵清理郁证调治与医案医话》） 郁证之治 对于郁证，疏解心郁是第一位的。清代林佩琴《类证治裁》说，凡是“怀抱不舒，遭遇不遂，以及怨旷积想在心，不能排解，种种郁念，各推其原义治之。”所谓“各推其原以治之”，就是找其原以解之。怒郁者解其怒，思郁者解其思，怨郁者解其怨，悲郁者解其悲等，强调“以情解郁”。如果“不能怡情放怀，至积郁成劳，草木无能为挽矣。” 赵清理在治疗郁证时，非常强调情志调摄，他提出一个人要不患郁证，避免不良情绪的发生，就要做到多喜、少悲、忌忧、慎思、制怒、除恐。他还提到，人要长寿就要具有“三乐”思想，即知足常乐、自得其乐、助人为乐。 郁证之治，重在解郁。赵清理崇尚“木郁为五郁之首，气郁乃六郁之始，肝郁为诸郁之主。”因此，解肝郁为愈诸郁之先。清代王旭高在谈到逍遥散时说：“郁虽有六思虑多，思虑伤脾肝作恶。此方舒达肝与脾，无伤正气逍遥却。”肝郁得解，脾困得舒；气郁得解，血瘀何有？木郁疏散，生克互应；肝脾和解，湿郁自消；气不困顿，血自流畅。由此看来，治疗郁证，逍遥散应当是首选方药了。 郁证之方 赵清理在继承前贤经验的基础上，随着对郁证认知的加深，依据临床实践，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。对逍遥散的应用可谓日臻完善。其所化裁的逍遥散变化方达七十首之多，今选其三十首明其方义，以飨读者。 1.辛芷逍遥散：逍遥散加细辛、白芷。以疏肝解郁，祛风止痛见功。主治肝郁气滞，风寒袭络于头项，而见头痛、鼻塞者。 2.荆防逍遥散：逍遥散加荆芥、防风。以养血疏肝，祛风解表为功。主治肝郁气滞而复感风寒者。 3.桃红逍遥散：逍遥散加桃仁、红花。以疏肝解郁，养血活血为法。主治肝郁日久，气滞而致血瘀者。 4.解毒逍遥散：逍遥散加金银花、蒲公英。以疏肝解郁，清热解毒见功。主治肝郁不解，郁而生热，热毒不散者。 5.息风逍遥散：逍遥散加羚羊角、钩藤。以疏肝解郁，凉肝息风为法。主治肝郁化火，火邪上攻于头目者。 6.银胡逍遥散：逍遥散加银柴胡、胡黄连。以疏肝解郁，养血退热为功。主治肝郁气滞，阴血不足而生内热者。 7.消瘰逍遥散：逍遥散加夏枯草、牡蛎。具有清肝疏肝，解郁散结的功效。主治肝气不舒，气郁痰结的瘰疬、乳痈等。8.芎菊逍遥散：逍遥散加川芎、菊花。具有养血疏肝，清热明目的功效。主治血虚肝郁，风热上攻之头痛目赤者。 9.降浊逍遥散：逍遥散加佩兰、天麻。主治肝郁脾虚，湿浊内生，上阻清窍而见头重如裹、眩晕、胸闷，舌苔白腻者。 10.金铃逍遥散：逍遥散加金铃子、元胡索。主治肝气郁结，络脉不通之痛经、心腹胸胁之胀痛。 11.知柏逍遥散：逍遥散加知母、黄柏。以疏肝解郁、滋阴降火见功。主治肝肾阴虚，郁而化火所致的口舌干燥、烦劳失眠、舌红苔少者。 12.茱连逍遥散：逍遥散加吴茱萸、黄连。主治肝郁化火，胃气上逆症见胁肋胀痛、嘈杂吞酸、口苦嗳气、舌红脉数者。 13.龙牡逍遥散：逍遥散加龙骨、牡蛎。具有疏肝解郁、涩精敛汗之功。主治肝郁所致之耳鸣、健忘、遗精、早泄、自汗、盗汗等症。 14.醒脑逍遥散：逍遥散加石菖蒲、郁金。具有解郁醒脑之功。主治肝郁痰阻而致的头蒙、痴呆、癫痫、肢体麻木等。 15.强筋逍遥散：逍遥散加木瓜、牛膝。具有疏肝解郁养血柔筋之功。主治肝血失养，筋脉不和之麻木、痉挛等。 16.百合逍遥散：逍遥散加百合、知母。具有疏肝开郁，滋养心肺之阴的功效。主治肝郁气滞、心肺阴虚，而见胸胁胀闷、心烦失眠者。 17.良附逍遥散：逍遥散加高良姜、香附。具有解郁疏肝、温中理气之功。主治肝胃不和、寒郁中脘，所见为胁腹胀满，遇冷胃痛，甚或大便溏泄者。 18.生脉逍遥散：逍遥散加生脉饮。具有疏肝气、益心阴之功。主治肝郁化火，伤及心阴所致的胸胁闷痛、心慌气短、口渴咽干等。 19.八珍逍遥散：逍遥散加八珍汤。具有疏肝解郁、益气养血之功。主治肝郁兼心虚之胸胁胀痛、心慌气短、面色无华、少气无力等。 20.四七逍遥散：逍遥散加四七汤。具有疏肝解郁、降气散结之功。主治肝郁气滞、痰气互结之梅核气、乳房结节等。 21.二陈逍遥散：逍遥散加二陈汤。具有疏肝理气化痰之功。主治气郁津聚而致的胸胁闷痛、咳嗽痰多、恶心呕吐或头晕心悸等。 22.失笑逍遥散：逍遥散加蒲黄、五灵脂。具有疏肝解郁、活血化瘀、散结止痛之效。主治心腹刺痛、月经不调、产后恶露不行等。 23.导赤逍遥散：逍遥散加生地、木通、甘草。具有疏肝解郁、清心通淋的作用。主治肝郁化火，郁火下及小肠而致热淋者。 24.玉屏逍遥散：逍遥散加玉屏风散。具有疏肝解郁、益气固表的作用。主治素有肝气郁结，易于伤风感冒者。 25.甘麦大枣逍遥散：逍遥散加甘麦大枣汤。具有疏肝解郁、宁心安神的作用。主治肝郁气滞证，尤以抑郁症、脏躁、焦虑症等。解郁丸即有逍遥散与甘麦大枣汤加减而成。 26.杏苏逍遥散：逍遥散加香苏散。具有解郁、宣肺、止咳、平喘等功效。主治慢性咳喘病，尤以每遇气滞发作者。 27.二仙逍遥散：逍遥散加二仙汤。具有疏肝解郁、温养肝肾的作用。主治女性更年期综合征，症见阴阳俱虚、兼夹肝郁气滞者。 28.二妙逍遥散：逍遥散加二妙散。具有疏肝解郁、清利湿热之功。主治肝气不舒、湿热内蕴而致胸胁乳房胀痛、心烦不宁，兼有带下者。 29.保和逍遥散：逍遥散加保和丸。具有疏肝解郁，消食和胃之功。主治肝郁脾虚，饮食不化，胁腹胀满者。 30.四香逍遥散：逍遥散加木香、小茴香、丁香、沉香。此方在疏肝解郁的基础上，加上芳香理气之品，其理气止痛作用更为广泛。主治肝胃不和之脘腹胀痛、气滞不行，或停滞于中焦，或停滞于下焦者。 经方治疗抑郁症总结 郁症属于中医学郁证的范畴，其实早在张仲景的时代对于情志病的治疗就已经有着许多记载,虽然张仲景对于情志病并没有一个专编的论述，但从《伤寒论》和《金匮要略》条文中我们已经知道张仲景所述的许多病证已经符合中医学中的情志病，而其中的诸多方证也就属于今日的抑郁症。如张仲景在《伤寒论》中对发热和传染病引起的多寐﹑烦躁﹑谵语﹑郑声﹑独语等均有较为细致的观察，并提出药物和针刺的方法；《金匮要略》中记述了数种精神疾病，其中对奔豚﹑梅核气﹑脏躁﹑百合病﹑狐惑﹑产后各种精神障碍等都有详细的记载和相应的治疗方案，其代表方如奔豚汤﹑半夏厚朴汤﹑甘麦大枣汤﹑百合地黄汤等。而今日应用张仲景之方治疗抑郁症更是验之有效而且备受肯定。 王玉英教授宗〖丹溪心法·六郁〗『气血冲和，万病莫生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁』之说，认为本病的起因是情志内伤、肝气郁结。故而，提出本病的发病和传变规律是初病在气，久病及血，累及五脏。 ·临证将本病分为气机郁滞、气滞血瘀、心肝血虚和痰气郁结四型。气机郁滞型用丹栀逍遥散或癫狂梦醒汤加减；气滞血瘀型用膈下逐瘀汤加减；心肝血虚型用天王补心丹加减；痰气郁结型用十味温胆汤加减。治疗首重睡眠，次重饮食，再考虑其他症状。 北京中医药大学王玉英教授系全国首届中医研究生，师从刘渡舟、马雨人等中医名家，从事中医临床、教学和科研工作数载，师古而不泥古，衷中参西，临证经验丰富，疗效显著。临床擅治内、妇、儿科疑难杂症，特别对于抑郁症等心身疾病的治疗有深入研究和独到见解，效如桴鼓。笔者有幸侍诊，获益良多。现将王玉英对抑郁症的认识和治疗经验介绍如下。 【临床表现】 抑郁症是以情绪抑郁为主，伴有一系列身体症状，表现为生命力低下的精神性疾病，即睡眠、食欲、性欲、社会适应能力等多方面的衰退。临床上可见精神和身体两方面的症状，并常因身体症状而就医。 精神方面 主要表现为情绪抑郁，没有精神；失眠，其特征为入睡困难，早醒；烦躁易怒或悲伤欲哭，记忆力减退，注意力不集中，学习或工作能力低下；常常伴有自卑，自罪，自责，恐惧、焦虑、不安、自闭（不愿出门，不愿见人）等症，个别伴有强迫症，对周围一切事物失去兴趣，甚或有自杀倾向，严重者可产生自杀行为。 身体方面 主要表现为疲乏无力，全身莫名难过或疼痛；食欲减退、脘腹胀满或疼痛、消化不良、便秘或腹泻；头痛、头晕，心悸；性欲低下，阳痿、早泄，月经不调。患者常因疲乏、心悸、头痛、头晕、失眠、胃病、月经不调、阳痿等具体症状而求医。 通过大量的临床观察，王玉英发现，绝大部分患者的发病都有明显的精神诱因，如工作压力大，长期精神紧张，感情因素等。部分老年人由于脏腑功能低下、罹患其他疾病，严重影响生存质量，情绪低落，而伴发本病。此外，一些更年期妇女也有轻度抑郁症倾向。 【病因病机】 对于本病病因病机的认识，王玉英宗〖丹溪心法·六郁〗『气血冲和，万病莫生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁』之说，认为本病的起因是情志内伤、肝气郁结。故而，提出本病的发病和传变规律是初病在气，久病及血，累及五脏。正如〖类证治裁·郁症〗所言：『七情内起之郁，始而伤气，继降及血，终乃成劳。』发病之初，尚在气分，主要表现为精神抑郁、情绪不安、失眠多梦、胸胁不舒等精神症状和气机郁滞的症状。在此阶段若失治误治，病情进一步发展，进而影响血分。气滞则无力推动血液运行，久则导致血瘀，而瘀血又进一步阻滞了气机的运行。两者相互作用和影响，形成恶性循环。随着疾病的进展，病情逐步累及五脏。王玉英认为，病初则在肝，继则累及心、脾胃、肾等脏腑，故出现多脏腑的症状。多脏腑症状互见、虚实夹杂，是本病的治疗难点。〖灵枢·口问〗云：『心者，五藏六府之主也……故悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。』脏腑功能失调，既能导致气滞、血瘀、火郁、痰结的标实，也可出现心阴亏虚、脾胃气虚、肝肾不足等的本虚。从现代医学的角度来看，患者由于长期精神抑郁，脑部血液循环不好，供氧不足，故中枢神经兴奋性不够，导致人体生命力低下，出现消化不良、厌食、性欲低下、记忆力减退、情绪低落等生命力低下的身心症状。 【辨证分型】 抑郁症的基本病机为肝气郁结。因此，疏肝解郁为治疗抑郁症之大法。在这个基础上，结合患者的临床症状，明确病情所处的阶段、本虚标实，确定相应的治法。值得注意的是，抑郁症患者长期的睡眠不足，加重了劳气伤神、暗耗精血，是加剧躯体症状和精神症状的最主要因素。消化功能差，也是加重本病的另一个重要原因。因此，王玉英认为，改善患者的睡眠和饮食状况是治疗成功的关键。本病的治疗当首重睡眠，次重饮食，再考虑其他症状。根据临床表现的不同，本病可分为以下几型： 气机郁滞型 此类患者病情较轻，尚处于气分阶段。常表现为精神抑郁，情绪不安，失眠多梦，饮食不佳，咽喉不适，胸胁不舒，大便干稀不调，或妇女经前乳房胀痛，月经不调，痛经等，苔薄白或腻，脉弦。若气郁的症状明显，气机升降出入失常，并有影响水分、血分的趋势，如心情抑郁，胸胁苦闷胀满，有痰，善太息，莫名烦躁，眼睑浮肿，舌暗红，苔白厚，脉弦滑。可用王清任的癫狂梦醒汤（桃仁、香附、青皮、醋柴胡、半夏、木通、陈皮、大腹皮、桑白皮、苏子、赤芍、甘草）加减，以理气化痰活血。若肝气郁结较甚，气郁化火，火郁的症状明显，伴见头痛、易怒，易口腔溃疡，大便干，舌红干，苔少或黄等，可用丹栀逍遥散加减。 在基本方的基础上，常加酸枣仁、柏子仁以养血安神，加合欢皮、夜交藤等疏肝解郁，改善患者睡眠；若见食少纳差，加山药、白术、焦三仙、鸡内金；腹胀加木香、砂仁、厚朴；烦躁不安加煅龙牡；情绪抑郁甚者，少加薄荷；胃热口苦、反酸可少加黄连、龙胆草；肾虚者，加菟丝子、肉桂等；妇女月经不调者，加四物汤等调经养血之品。 气滞血瘀型 其临床症状包括中医理论所认为的气滞血瘀型的症状以及现代医学所认为的全身生命力低下的综合症状，如失眠、烦躁不安、消化不良、厌食、胃痛、胁痛、头痛、记忆力减退、全身莫名难过或疼痛、性欲低下、情绪低落；或妇女月经先后不定期，痛经，经色暗，有血块；面色青白，唇暗，两目黯黑，舌质青紫而暗，有瘀斑或瘀点，脉细涩不宁。从现代医学角度看，此类患者由于大脑组织供血不足，中枢神经系统兴奋性降低，从而导致全身生命力的下降。方用膈下逐瘀汤（五灵脂、当归、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、乌药、延胡索、甘草、香附、红花、枳壳）加减。 本方王清任原本用治膈下瘀血证，但王玉英认为，方中用延胡索、香附、乌药、枳壳行气止痛，五灵脂、当归、川芎、桃仁、红花、丹皮、赤芍行血活血止痛，能够迅速改善躯体各部位的疼痛症状，且行气药能达周身血脉，配伍活血药，可明显改善脑部血液循环。该方疏肝解郁，行气活血，从本源着手治疗抑郁症，对于本病证尤为适宜。此外，王玉英还吸收了血府逐瘀汤的制方特点，常加川怀牛膝、桔梗、醋柴胡，『疏其血气，令其条达，而致和平』。临床上常能起到意想不到的效果，屡起沉疴。 临床上常见有些患者并无明显瘀血症状，但按常规辨证治疗乏效，根据『初病在气，久病及血』理论的指导，运用本方加味治疗，其效如神。 心肝血虚型 临床表现为虚烦不宁，眠差，多梦，睡眠不实，早醒，记忆力减退，心悸，头晕，口渴不欲饮，大便干结，易口腔溃疡，自闭严重，甚则有自杀念头，目光呆滞，精神恍惚，颧红，体质多瘦弱，舌红干或剥脱，苔少，脉细数或虚浮无力。方用天王补心丹（生地、人参、丹参、玄参、茯苓、远志、桔梗、五味子、当归、天冬、麦冬、柏子仁、酸枣仁）加减。若夜汗多者，加山萸肉、五味子、浮小麦、煅龙牡等。 痰气郁结型 患者表现为情绪低落，精神沮丧，坐卧不安，易惊，失眠，多梦，头晕头痛，性欲下降，食少，纳呆，口干苦或口中黏腻，咽喉不适，如有炙脔，胸胁苦闷疼痛，脘腹胀满呕恶，痰多，大便干或黏滞不爽，舌胖大苔白厚腻，或黄厚，脉滑。方用十味温胆汤（半夏、枳实、陈皮、茯苓、酸枣仁、远志、五味子、熟地、人参、甘草）加减。王玉英常用太子参代替原方中的人参，加竹茹、菖蒲、苍白术、焦三仙、鸡内金、山药等，以增强健胃消食、化湿和胃之功。 除以上四种主要证型外，临床上尚有阳虚寒湿型，表现为精神萎靡，表情淡漠，情绪低沉，面色晄白，神疲，嗜卧少动，畏寒肢冷，舌淡胖，苔白，脉沉细等，见于老年人抑郁症和季节性抑郁症，临床较为少见，可用香砂六君子汤加干姜、补骨脂、吴茱萸、肉桂等治疗。另外，绝大部分抑郁症患者『因喜怒忧恐，损耗元气，资助心火，火与元气不两立，火胜则乘其土位，此所以病也』（李杲〖脾胃论·脾胃虚实传变论〗），均有不同程度的消化系统症状，故临床上应当充分考虑脾胃病变，根据脾胃之虚实，在基本方的基础上，配伍治脾胃的药物。 〖临证指南医案·郁证〗云：『郁证全在病者能移情易性。』因此，除了药物治疗，王玉英非常重视心理疏导在治疗中的作用，遵〖灵枢·师传〗『告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦』之法，充分地理解和接纳患者，给予耐心细致的劝慰，帮助患者解除思想顾虑，并鼓励患者加强运动，养成良好生活习惯，逐步恢复到正常的生活状态。 【典型医案】 案一 魏某，女，17岁，高中生，于2008年6月19日在母亲陪同下初诊。因学习压力大，成绩不好，一年多前经某西医院确诊为抑郁症，治疗乏效。休学半年，自杀一次未遂。现精神抑郁，哭诉症状，阵发性剧烈头痛，痛如棒击，伴有耳鸣。失眠，近三昼夜仅睡2小时，对任何事物无兴趣，烦躁，易怒，哭闹，焦虑，惊恐不安，饮食不好，大便稀一日2至3次。月经正常，末次月经6月1日。体重减轻10余千克（原较胖，身高156厘米，体重65千克，现52千克左右）。查愁苦表情，体质尚可，舌胖淡暗青紫，有瘀斑，脉沉。证属气滞血瘀化火，神气亢浮于上，脑失所养。方用膈下逐瘀汤加减：桃仁12克，丹皮10克，赤白芍各12克，乌药12克，制元胡12克，当归20克，川芎10克，五灵脂12克，红花10克，丹参15克，郁金12克，枳实12克，香附12克，柴胡10克，青陈皮各12克，黄连3克，天麻30克，钩藤30克，煅龙牡各30克，酸枣仁30克，柏子仁30克，甘草6克，砂仁10克。7剂，水煎服。辅以语言开导。 二诊（2008年6月26日）：睡眠明显好转，夜已能睡5~6小时，面露笑容，烦躁明显减轻，饮食增加，余诸症好转，仍有头痛，头晕，时有耳鸣，前日晕倒一次，今日行经，大便不爽，日一次，腹胀痛，舌尖赤，苔薄黄，脉缓。前方加厚朴15克，槟榔12克，太子参20克，茯苓20克。7剂，水煎服。 三诊（2008年7月3日）：精神愉悦，笑声朗朗。头已不痛，眠佳嗜睡，夜睡十几个小时，随时想睡，耳鸣愈，学习欲望增强。大便正常，纳可。舌尖赤，苔薄黄，脉缓滑。前方加石菖蒲、远志各5克，7剂，水煎服。 四诊(2008年7月17日)：诸症皆减，现已恢复上学，前方加减续服7剂，以巩固疗效。随访病情稳定。 案二 张某，女，25岁，于2008年4月12日初诊。半年前某西医院确诊为抑郁症，因担心西药有副作用，未服任何西药。不能上班，因失恋而致。现整天哭闹不休，疲乏，失眠，梦多，烦躁，易怒，自闭，无兴趣，不欲食，体重减轻。月经量多，经前腹痛，腰痛。末次月经4月8日。查体瘦（身高166厘米，体重40千克），面白，舌瘦尖红，苔白，脉细。证属气郁化火、心肝血虚，神失濡养。方用丹栀逍遥散加减：丹皮10克，栀子10克，柴胡6克，当归15克，白术10克，茯苓20克，赤白芍各10克，甘草6克，女贞子12克，旱莲草12克，合欢皮12克，郁金12克，酸枣仁20克，柏子仁20克，焦三仙（焦麦芽、焦山楂、焦神曲）各12克，香附12克，生牡蛎30克，太子参15克，砂仁10克，7剂，水煎服。辅以语言开导。 二诊（2008年4月19日）：前症均减，现睡眠好转，每夜能睡6~7小时，食欲增加，但食量仍少，腹坠痛，口苦，一日腹泻五六次，疲乏。舌尖红起刺，苔薄白，脉弦细弱。前方去丹皮、栀子、旱莲草、生牡蛎，减当归、赤白芍，加山药20克，莲子肉20克，芡实20克，生姜30克，大枣30克，7剂，水煎服。 三诊（2008年4月26日）：精神明显好转，已上班工作。饮食增加，大便已正常。但仍梦多，疲乏。体重稳定，舌尖红，苔薄白，脉弱。前方加川芎6克，黄芪15克，升麻6克，7剂，水煎服。 四诊（2008年6月17日）：已恢复正常工作。患者自述近日上火，偶有心烦，恶心。末次月经6月初，腹微痛，量色均正常。舌尖红，苔薄白，脉弱。前方加菟丝子15克，枳实6克，7剂，水煎服。 五诊（2008年7月8日）：近日偶有情绪波动，前来就诊。嘱其前方续服15剂，以巩固疗效。 按：第一例患者以气滞血瘀为主，气郁化火，阳气亢浮于上，故用膈下逐瘀汤理气活血化瘀，加酸枣仁、柏子仁、丹参养血安神，煅龙牡重镇安神，黄连清心火，天麻、钩藤平肝火。第二例患者证属气郁化火、心肝血虚，神失濡养。方用丹栀逍遥散解郁清热，加女贞子、旱莲草、赤白芍养血，酸枣仁、柏子仁、合欢皮、莲子心等宁心安神，太子参、焦三仙、砂仁等健胃化食。两例患者服药后睡眠、饮食和其他症状均明显好转，疗效显著，充分体现了王玉英治疗抑郁症『首重睡眠，次重饮食，再考虑其他』的原则。 浊阻气郁病生 疏化调达法验 ――蒋文照教授学术经验简介 蒋文照教授系著名中医药专家，医教工作五十余载。临证辨治，颇重浊邪致病，治疗尤具特色。 一、浊邪为病，湿痰饮瘀互见 浊之原意为水不清、混浊，引入祖国医学病因学说，主要指污秽、垢浊之邪。蒋老积数十年之临证经验，认为：作为病因，气之不正、不清，即成浊邪。人之疾病，无论外感，还是内伤，多缘脏腑不和，经络不利，而命名荣卫不清，气血败浊，疾病遂生，故浊邪内阻，最为广泛。蒋老临证，长于内科，兼及妇儿，以治肺经疾患及脾胃疾病尤为见长。如辨治肺疾，蒋老认为：肺位最高，又为娇脏，外感六淫，内伤七情，皆可犯肺，以致气机升降失常；而“肺为贮痰之器”，痰浊阻肺，气机不利，乃肺脏疾患之病机中心。临证治疗则不离乎“化”，而“化”之义，一谓化其痰浊；一谓利其肺气；肺利则气化，浊行而复为津液矣。临证据其感邪性质不同，正气亏虚之差异而选用宣化、温化、润化等法，多获效应。我们曾对296例慢性胃炎患者进行舌象观察，结果表明：舌苔呈现白腻、黄腻，或灰黑腻而主湿浊内阻者126人；舌紫、瘀点瘀斑舌、舌下脉络瘀紫等舌瘀而主瘀浊内滞者25人；苔腻与舌瘀并见而主湿瘀交阻者98人。归纳其病因为湿瘀浊阻者占84.12%，足见浊邪致病之危害性、严重性。在秽浊之邪中，蒋老认为：以湿浊、痰浊、饮浊、瘀浊尤为多见。脏腑功能失调，水液代谢谢障碍，水湿停聚凝结，质地稠厚为痰，清而稀薄属饮。诚如清·冯兆张《锦囊秘录》所言：“痰者乃血气津液不清，薰蒸结聚而成。”故成痰浊、饮浊。血本津液，《灵枢·邪客》篇曰：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”血行瘀阻，遂成瘀浊。可见湿浊、痰浊、饮浊、瘀浊，皆为水液代谢谢和血液运行障碍而产生的病理产物，并成为新的致病因素。蒋老辨析浊邪之生成说：湿、痰、饮、瘀，反之，痰、饮、瘀，同出一源，由津液所变，故易互见并存。惟气血浊，则津液不清，停聚凝结，为痰为饮。反之，痰饮内停，气机阻滞，血行受阻，亦致血瘀。湿痰饮瘀，四者之间，关系紧密，互为因果，夹杂并见。湿痰饮瘀之秽浊相关为病，涉及临床各科。 二、浊阻气郁，疏化调达并施 湿痰饮瘀秽浊之邪，既是病理产物，又是致病因素。秽浊内生，多缘脏腑经络失调，气机郁滞而成。清·何梦瑶《医碥》曰：“气本清，滞而痰凝、血瘀则浊矣。”气清畅行则水津四布，气机郁滞则水浊而壅瘀。故湿停、痰壅、饮聚、血瘀，责之于气机郁滞，升降失常。而湿痰饮瘀之浊邪，出自水液而性属阴，其质粘稠滞涩，最易阻碍气机，影响升降活动，使气机不畅，升降失调。故而浊阻气滞，尤易常见.临证治疗.蒋老主张：疏化调达并施。所渭疏化者，疏化湿浊，祛除痰饮，活血行瘀而去其浊秽。调达者，通达气机，调畅升降。如蒋老诊治肠道疾病匠心独具，他说：肠道之功能，以气为用，病多气分见累。肠道职行传导化物，虚实更替，宜通行而不宜郁滞，其病重于实而略于虚。而实者，浊滞二字可以概之。凡湿、热、瘀、食、虫等污浊之邪阻滞肠道，传化之职失司，而变生诸疾，其中又以湿浊为基，而善夹杂，诸如湿阻气滞，湿蕴生热.湿聚血瘀，湿食互结，湿热生虫之类。故湿浊为病恒多，是谓要领。恢复肠道传化之职，蒋老则从化浊调气入手，化浊者，祛除肠道之病邪，调气者，恢复传化之功能，可谓提纲挈领，执简驭繁。验之临证.实乃真知灼见。 三、浊邪辨治 外感内伤宜分 浊邪致病，蒋老从外感内伤两类辨证论治。外感疾病以感受湿浊之邪，或湿热氤氲之浊为主，其致病特点多为壅塞清窍而致神识昏迷等：如清·吴鞠通《温病条辨》言：脾郁发黄，黄极则诸窍为闭，秽浊塞窍者死。”热蒸头胀，身痛呕逆，小便不通，神识昏迷等是。急以宣畅气机，化浊开窍为治。 如治陈XX，(肠伤寒案)，男，21岁，1955年9月16日诊。湿温时邪，秽浊蒙清发热不退，胸闷烦渴，周身困重，入夜谵语，虽见白，不得汗解，大便稍溏，小便短赤，苔自黄腻，脉弦滑数。治以化浊达邪清气宣窍。 清水豆卷12克，白蔻仁(杵)3克，杏仁9克，焦山栀12克，带心连翘15克.生苡仁15克，鲜芦根15克，淡竹叶9克，益元散(包)12克，白通草3克，广郁金9克，石菖蒲9克，赤苓12克。三剂。 按：本案系湿温邪浊留恋气分不解，郁蒸肌腠故身热，湿性粘牯滞重浊，故虽显汗出而邪未尽泄。谵语神昏，乃湿浊蒙蔽清窍，诚如清·叶桂《外感温热篇》所言；湿一与温合.蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。胸闷烦渴，乃湿温浊邪有向外透泄之势而未得宣畅。蒋老以三仁汤化裁治之。三仁汤宣畅气机，分消湿热，为治湿温之病，邪在气分，湿重于热之常用方。本案患者湿热并重，故蒋老于方中去朴夏之辛温，而易之赤苓淡渗利湿，以免化燥伤阴，更增山栀、连翘、芦根、甘草泄熟清心；郁金、菖蒲化浊开窍：清水豆卷化浊透邪。诸药台用，清泄湿热，透邪外达，宣通三焦气机，以冀透邪热于外，渗湿浊于下，使湿温浊邪从表里分清，三剂而热退神清。内伤杂证则为秽浊内生，湿痰饮瘀夹杂互见，而以痰瘀交阻为主，涉及脏腑颇广，尤以心、肝、肺、胃、脑，胞宫等多被累及。症见神昏，失眠，癫狂、肺胀、积等。临证治疗，注重化浊、调气之时，又宜化湿。祛痰，蠲饮、行瘀而去其浊。 如治范XX，(症瘕案)，女，33岁，1992年7月10日初诊。右侧小腹胀痛一年余，经B型超声波检查提示(1992年2月l8H)；子官右后探及一囊性包块，大小约5.4X3.8X3.3cm，包膜完整，边界亦清，内部可见条片状回声。诊为右侧卵巢皮样囊肿。腹部发胀，右侧少腹隐痛，舌质淡紫，苔薄白腻，脉弦细。治以行气化浊消积。生黄苠15克，夏枯草12克，昆布9克，海藻9克，象贝9克，生牡蛎20克，丹皮9克，丹参15克，小青皮6克，广木香6克，炒苡仁20克，绿萼梅6克，炙鸡金9克.逋草6克.七剂。9月4日二渗，上方继服50余剂，腹胀减轻，隐痛偶作，苔薄白，脉弦细。治再原法出入，上方去绿萼梅，如制香附9克，乌药9克。七剂。10月23日三诊：10月13日B超复查：子宫右侧探及，圆形边缘不光整包块约1.5×2.0cm，内部呈点状回声。诊为右侧附件炎性包块可能。苔薄，脉弦。治守原方续进，服药30剂后复查，包块消失。按：妇人症瘕，《灵枢·水胀》篇所载“肠覃，石瘕”，似属此类。腹覃与石痕，皆为妇女腹中内结肿块之病证。蒋老认为：凡症瘕之疾，多夹痰浊，痰瘀相搏，阻碍气机，形成气滞血瘀痰凝，浊结成块。明·武之望《济阴纲目》曰：盖痞气之中，未尝无饮；而血症食瘕之内，未尝无痰，则痰食血，又未有不因气病而后形病也。故消积之中，当兼行气消痰消瘀之药为是。”本案蒋老治主行气化浊法，调畅气机，又以化痰散瘀消积，药用青皮、术香、绿萼梅行气开郁；黄芪之补以助行气化浊之力；丹皮、丹参活血行瘀；昆布、海藻、贝母化痰散结；夏枯草、牡蛎、苡仁，鸡金软坚消症；通草取其疏通经络之用。诸药相伍，虽似平常，然服药四月，症块竟消。 浙江中医学院（杭州，310009） 徐珊 疏肝通络汤治疗肝郁气滞型经前期综合征【处方】柴胡9克、白芍12克、当归12克、枳壳9克、牛膝9克、香附9克、郁金12克、青皮9克、路路通9克、橘叶9克 【用法】水煎服 【功能】疏肝通路，益气健脾，养阴清热，通瘀祛痰 【主治】肝郁气滞型经前期综合征 【加减】热而躁怒加丹皮、栀子； 胸乳胀痛有块加留行子、瓜篓、橘核等； 头痛加蔓荆子、菊花、薄荷、白芷、葛根等； 浮肿加白术、茯苓、车前子； 呕吐加竹茹、半夏、橘皮、玫瑰花； 乳头、阴部瘙痒加钩藤、荆芥、防风； 气痰互阻膈上，吞之不下，吐之不出加川朴、半夏、苏叶； 肢端血瘀、肿胀、青紫加赤芍、丹皮、红花、泽兰； 气郁化热，上灼肺腑咳嗽，咳血，鼻衄去香附、柴胡，加麦冬、丹皮、生地等 【说明】经前期综合征祖国医药典籍中缺乏系统论述，本方以中医脏腑气血理论指导，进行辨证论治，取得较好疗效 【来源】湖北省武汉市第一医院妇产科 经方辨治抑郁症六法《仲景经方》第20200116期 经方辨治抑郁症六法作者/汪嵘，李赛美，方剑锋 广州中医药大学第一附属医院内分泌科抑郁症属于中医学“郁证”范畴。郁证是由于情志不舒、气机郁滞所引起的一类病证，主要表现为心情抑郁，情绪不宁，胸胁胀痛，或易怒喜哭，以及咽中如有异物梗阻、失眠等各种复杂症状。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证治》提出三因致病学说：“千般疢难，不越三条。一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。”所有疾病不越这三条病因，抑郁症亦在此列，既累及脏腑经络，又影响血脉运行，其证候复杂多变。 《伤寒杂病论》遵循“观其脉症，知犯何逆，随证治之”之准绳，对抑郁症的辨治，并非仅局限于理气开郁之法。兹就笔者运用经方辨治抑郁症之法整理如下。 1百合法辨治津伤虚热 百合法意指以百合为主药的方剂，治疗抑郁症中以精神压抑、心情低落、性情敏感、周身不适而无器质性病变为主要症状的一类方法。其代表方有百合地黄汤、栝楼牡蛎散、百合滑石散、百合知母汤、滑石代赭汤(《千金方》作“百合滑石代赭汤”）、百合鸡子黄汤等。 百合病患者之精神抑郁、表情淡漠、饮食无味、感觉异常、认识模糊的特点与抑郁症颇为相似。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉症治》论曰：“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行,饮食或有美食，或有不用闻食臭时,如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数。《备急千金要方》论曰：“百合病者，谓无经络，百脉一宗，悉致病也。皆因伤寒虚劳，大病已后不平复，变成斯病。”从上述经文，可窥探出百合病是三因病所涉及的情志类疾病。其主症中口苦属上焦有热，小便赤提示下焦有热，其脉微数为津液不足于里，故百合病病机为津亏有热。因百合病患者主诉模糊、变幻多样，故“治之善误”。仲景据此制定了以百合地黄汤为代表的7首方剂。《金匮要略》论曰：“百合病,不经吐、下、发汗，病形如初者，百合地黄汤主之。”方中百合养阴清热，地黄滋补津血，契合百合病病机，为百合病正治之法02。 在百合病传变诸证所用方剂，如渴证之百合地黄汤和栝楼牡蛎散、发热之百合滑石散、误汗后之百合知母汤、误下后之滑石代赭汤（《千金》作“百合滑石代赭汤”、误吐后之百合鸡子黄汤中，除栝楼牡蛎散因津亏较甚、热势较盛，需借助苦寒之栝楼、咸寒之牡蛎清火为主的同时以滋养津液外,余方皆以百合为主药。《神农本草经》认为百合“主邪气腹胀，心痛，利大小便，补中益气”（古人气血津液互用，故《神农本草经》言补中益气即为补津液)。《名医别录》载其“主除浮肿，腹胀，痞满，寒热，通身疼痛，及乳难喉痹肿，止涕泪”，此言百合可除寒热，正契百合病“如寒无寒,如热无热”。百合集清热、补津、利小便于一身，仲景一药多用，堪称匠心独运。 2地黄法辨治神失所养 地黄法意指运用以生地黄为主药的方剂，治疗抑郁症中以神志异常、言语错乱、狂躁不安等为主要症的一类方法。仲景方中有地黄者10首,分别为炙甘草汤、百合地黄汤、防己地黄汤、薯蓣丸、三物黄芩汤、当归建中汤、大黄蛰虫丸、黄土汤、胶艾汤、肾气丸。其中三方用生地黄，即百合地黄汤（生地黄汁一升）、防己地黄汤（生地黄两斤绞汁）、炙甘草汤（生地黄一斤），三者皆存在“神”方面的症状，以防己地黄汤最为明显。 防己地黄汤见于宋版《金匮要略·中风历节病脉证治》，“治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮”，显然这组症状与中风、历节病均无关；《千金方》亦载防已黄芪汤为“治言语狂错，眼目霍霍，或言见鬼，精神昏乱方”，书中所载皆为狂妄病之状，仲景言“见于阳者，以阴法救之”，故以大量生地黄滋养津液、安神定躁《神农本草经》载：“生地，味甘寒，主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良。”生地黄味甘性寒，甘能滋养津液，寒可清热，故与津液不足、虚热内扰、神失所养之证尤为契合，黄连阿胶汤、甘麦大枣汤、酸枣仁汤皆属此类。 3桂枝法辨治心悸肝郁 桂枝法意指运用以桂枝为代表的方剂，治疗抑郁症以心悸胸闷、气上冲胸、发作欲死为主要症状的一类方法。桂枝法辨治的抑郁症常见方证以桂枝汤为起点,辐射出桂枝去芍药汤、桂枝甘草汤、苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤、桂枝加桂汤等；另一类以桂枝加龙骨牡蛎汤为起点,辐射出桂枝甘草龙骨牡蛎汤，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、小建中汤等。各方虽均有侧重，但桂枝均以温通心阳、平冲降逆而设。 桂枝在仲景方中出现频率极高《伤寒论》应用43次《金匮要略》应用56次,桂枝汤更有“群方之冠”之誉。分析《伤寒论》,凡见“气上冲、心下悸、脐下悸、心动悸、奔豚、脐上筑”等症,仲景必用桂枝。如《伤寒论》117条桂枝加桂汤方后言：“所以加桂者，以能泄奔豚气也。”桂枝其性升散，带动津液向体表发越，向外流动，使气得旁流，冲逆自降。桂枝为治悸、气上冲之要药，经方大师胡希恕亦有言，桂枝主治气上逆，能泄奔豚气。此外，桂枝尚有升肝疏肝之功，仲景虽未明言，学者自可探出。桂枝疏肝，分两个层次，即气分与血分。若肝气不足，疏泄失司，则易出现倦怠乏力、饮食无味、精神不振等症，桂枝属木，其性升发，同气相求，补肝气以疏肝，此为气分；《金匮要略》桂枝茯苓丸治漏下不止,何以用易动血耗血之桂枝？然血证多半由瘀阻而形成,仲景借桂枝升发疏泄，导瘀血外出，则血证自止，可谓桂枝疏肝之具体运用，此为血分。 4柴胡法辨治胸闷不舒 柴胡法意指运用以柴胡为君药的方剂，治疗抑郁症以胸胁苦满、表情淡漠、不欲饮食等为主要症状的一类方法。《药征》曰：“柴胡主治胸胁苦满，旁治寒热往来,腹中痛，胁下痞硬。仲景之用柴胡也，无不有胸胁苦满之状。”抑郁症患者多有胸闷不舒等临床表现,以小柴胡汤为底方，仲景创立了柴胡加芒硝汤、大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、四逆散等方,以柴胡加龙骨牡蛎汤为代表《伤寒论》第107条载：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语,一身尽重，不可转侧者。”抑郁症的诸多症状见于本方证,现代临床多以此方治抑郁症，效果良好。 诸方中皆以柴胡为主药，多伴胸胁不适之症。《神农本草经》谓柴胡“主心腹,去肠胃中结气，饮食积聚、寒热邪气、推陈致新”，柴胡性微寒，味辛主升发，归肝胆经，善疏肝利胆、理气解郁、畅达阳郁。除柴胡类方外，狐惑病之甘草泻心汤，梅核气之半夏厚朴汤，肝着之旋覆花汤，后世胆寒之温胆汤，皆属此类，为后世理气开郁之法奠定了坚实基础。5栀子法辨治虚烦不眠 栀子法意指以栀子豉汤为底方，治疗抑郁症以心烦懊侬、心下濡软、胸中结痛等为主要症状的一类方法。此类代表方有栀子生姜豉汤、枳实栀子豉汤、栀子厚朴汤、栀子甘草豉汤等。 栀子于《伤寒论》入8方次《金匮要略》入4方次6。栀子微寒、微酸苦，寒能除热，酸苦能清泄、利小便;淡豆豉辛温、微酸甘滋，辛能发表除烦，温能化饮,甘能滋补津液7。两者相配，常用于郁证属水火互结、寒热夹杂之证《外台秘要·天行病》篇之栀子黄芩芍药豉汤、栀子汤皆为此类。以药测证，此类抑郁症之病机为寒热错杂,并随寒热偏盛可加减化裁。若寒证多而呕，加生姜为栀子生姜豉汤;若热多而食积气滞胀满,加枳实为枳实栀子豉汤;寒多胀满，加厚朴为栀子厚朴汤;虚乏少气,加甘草为栀子甘草豉汤等。 诸方皆有“虚烦不得眠”“反复颠倒”“心中懊侬”“饥不能食”等表现，何为虚烦？《伤寒论》375条曰：“下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也。”腹诊按之心下软而不硬为虚烦；从病机言，虚与实相对，意为无形之邪，亦指胃中津液亏虚，二者皆可致烦。心中懊侬指以烦热闷乱、似饥非饥、似痛非痛、似辣非辣为特征一种病证8,抑郁症、焦虑症等多有以上症状。《神农本草经》谓栀子“主五内邪气，胃中热气，面赤，酒皰鈹鼻，白癞赤癞疮疡’，《名医别录》亦载其主“目热赤痛，胸心大小肠大热，心中烦闷”。栀子主治中上焦之疾，善清胸胃中之热，除烦和胃，解“心中嘈杂”等症状。 6附子法辨治阴寒内盛 附子法意指运用以附子为主药的方剂，治疗郁证以精神倦怠、畏寒肢冷、嗜睡昏睡为主要症状的一类方法。 如《伤寒论》少阴病篇第281条“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”第282条“少阴病，欲吐不吐，心烦但欲寐,五六日自利而渴”；第300条“少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日，自利，复烦躁，不得卧寐者，死”；第309条“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”。仲景借附子、干姜、吴茱萸、麻黄等辛温大热之药破除阴寒之邪，振奋已衰之阳气,阳气得复，则神有所养。“神温，主风寒咳逆邪气，温中，金创，破癥结积聚、血瘕、寒湿痿蹵拘挛、膝痛不能行走。”附子之温阳散寒、振奋沉衰的机能,对于抑郁症日久属阳气不振者尤为贴切。 经方大师胡希恕曾言,机能沉衰到相当程度，非附子不能振兴；阴寒客冷到极点，也得大量运用附子；一般的机能沉衰，如阴证，没有不用附子者，附子可使机能沉衰恢复，不光驱寒而已9。抑郁症患者后期多出现嗜睡不能睡、倦怠乏力等阴证表现，需借助附子辛甘大热之性，沉寒久郁方能破除，阳气始得自复。 综上所述，经方辨治抑郁症,大概思过半矣。诚如仲景所言“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源。”以上即为笔者对经方治疗抑郁症之浅见，望同道指正。 本文原载于《上海中医药杂志》2018年第52卷第8期 《黄帝内经》谈五郁的治疗编者按 《景岳全书·杂证谟》谓《内经》所说五郁，是指五行之化，气运如有乖和，则生五郁之病。五郁发病，与五脏密切相关，但所呈现的证候又与相表里的腑有关。因此，在临证时，要从脏腑学说及五行生克上去考虑，方能不顾此失彼。 《素问·六元正纪大论》云：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”论述风火湿燥寒五气郁发所致病症的治疗方法。虽然是针对五运之气因受其克气影响而被郁，但同样适应于脏腑气机郁阻的治疗。 木郁达之木郁达之：指肝气郁滞之候，治疗当用疏理肝气的方法。如张介宾注说： “达，畅达也。凡木郁之病，风之属也，其脏应肝胆，其经在胁肋，其主在筋爪，其伤在脾胃、血分。然木喜条畅，故在表者当疏其经，在里者当疏其脏，但使气得通行，皆谓之达。” 所谓达之，即畅达之意，疏利肝胆、理气解郁是“达”的主要含义。肝气郁结，当疏肝理气，如柴胡疏肝散、四逆散，用柴胡、香附、枳壳、陈皮、广郁金等辛散之品；肝郁化火，当在理气解郁的基础上清肝泻火，如龙胆泻肝汤、丹栀逍遥丸等；肝郁克木，当抑木扶土，如四逆散（柴胡、枳实、白芍、甘草）、痛泻要方（陈皮、白芍、防风、白术）等；肝胆湿热，当疏利肝胆，如茵陈蒿汤等，药用茵陈蒿、大黄、山栀、黄柏、连翘、郁金等。 诸如张仲景用四逆散治气郁厥逆证，张介宾用柴胡疏肝散治肝气犯胃证，傅青主用解郁汤治胎气上逆证，陈士铎用救肝解郁汤治气塞不语证，以及《局方》用逍遥散治肝郁脾虚证等，皆属“木郁达之”之法。 另外，王冰对此另辟蹊径，云：“达，谓吐之，令其条达也。”吐法“达之”，一可祛土壅以达木郁，二可顺肝性以达木郁。如清末民初医家余听鸿曾治一人因暴怒而厥，不语脉伏，肢冷气憋，用鸡羽盐汤催吐，取“天地郁极，则雷霆奋发之义”。余氏更认为，“余见肝厥、气厥、食厥等症，唯有吐之为最速耳”。可见吐法也为治郁之一大法门。 另外，金克木，金主收降而收敛，木郁为病往往与金收敛太过有关，“达之”之法不仅可以解决木郁本身，亦是逆金收之性而泻的治本之法。 火郁发之 火郁发之：指火盛郁闭，甚或火热扰神、迫血妄行的病症，治疗当以发越、发散火邪。如张介宾所说： “发，发越也。凡火郁之病，为阳为热之属也，其脏应心主、小肠、三焦，其主在脉络，其伤在阴分。凡火所居，其有结聚敛伏，不宜蔽遏，故当因其势而解之、散之、升之、扬之，如开其窗，如揭其被，皆谓之发。” 诸如张仲景用栀子豉汤治心烦懊恼，用升麻鳖甲汤治阳毒面赤咽痛唾脓血，钱乙用泻黄散治口疮，李东垣用普济消毒饮治头面赤肿，用升阳散火汤治齿腮肿痛等，皆属“火郁发之”之法。 《丹溪心法》还指出：“火盛者，不可骤用凉药，必兼温散。”泻火之中佐以发散，则有阴阳相济，升降相从的配伍之妙。《素问·热论》谓“暑当与汗皆出，勿止”，也寓“火郁发之”之义。后世认为火郁不专于心，五脏皆可有火郁之证，如孙一奎《医旨绪余》云：“凡瞀闷目赤，少气疮疡，口渴溲黄，卒暴僵仆，呕吐酸，狂乱，皆火郁证也。” 后世多以气辛之品，升散、透达郁火。如大青龙汤治疗外寒里热，表里俱实，重用麻黄、桂枝、生姜发汗以散表寒内热；栀子豉汤，为邪热郁于胸膈之上，用豆豉辛甘微苦微寒，其性升浮，故以清表宣热解郁；荆防败毒饮，用于疮痈初起，兼有外感，用羌活、独活、柴胡、防风等解表取汗；银翘散，用于温病初起之发热无汗，金银花、连翘辛凉透邪清热，荆芥穗、豆豉辛温升发以逐邪；安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹治疗温热之邪内陷心包，用麝香、丁香、安息香等多种香窜品，芳香透达，吴鞠通言：“使邪火随诸香一起俱散也”；普济消毒饮用于风热疫毒上攻头面的“大头瘟”，在清热解毒之中，伍以升麻、柴胡；升麻葛根汤用于肺胃郁热、麻疹初起，用升麻、葛根升腠理以发汗。升阳散火汤，治疗过食生冷，抑遏脾阳的发热证，方用防风、升麻、葛根宣散升达；泻黄散治疗火热郁伏于脾胃之证，用防风、藿香升散脾胃伏火；另有治疗内伤发热的补中益气汤、升降散等。 另外，水克火，水为寒性而主敛，火郁为病往往与寒收敛太过有关，正所谓“寒包火”。“发之”正是逆寒敛而散的治本之法。 土郁夺之 土郁夺之：指湿郁脾土，脾气壅滞的病症，治疗当以祛除湿邪，消导滞气。如张介宾所说： “夺，直取之也。凡土郁之病，湿滞之属也。其脏应脾胃，其主在肌肉四肢，其伤在胸腹。土畏壅滞，凡滞在上者夺其上，吐之可也；滞在中者夺其中，伐之可也；滞在下者夺其下，泻之可也。” 陈士铎《石室秘录·夺治法》云：“夺治者，乃土气壅滞而不行，不夺则愈加阻滞，故必夺门而出。”如湿热郁阻中焦，以苦寒以燥湿清热治之；寒湿郁滞中焦，用苦温化湿以治之；又如腹中窒塞，大满大实，以枳实导滞丸、木香槟榔丸、承气汤下而夺之等，均属“土郁夺之”之法。 从五行关系而言，“亢则害，承乃制，”木制土，土则运而不滞；木疏泄无力，土则郁而为病。故“夺之”之法，不仅可以解决土郁本身，亦是顺木疏泄之性而补的治本之法。 金郁泄之 金郁泄之：指燥气盛行，肺气郁闭不利的病症，治疗当以宣泄或降泄肺气。如张介宾所说： “泄，疏利也。凡金郁之病，为敛为闭，为燥为塞之属也。其脏应肺与大肠，其主在皮毛声息，其伤在气分。故或解其表，或破其气，或通其便，凡在表在里、在上在下皆可谓之泄也。” 诸如张仲景用麻杏石甘汤治热壅肺气之喘促，吴鞠通用桑菊饮治秋燥咳嗽，则是宣泄肺气之法；又如葶苈大枣泻肺汤治咳逆上气、喘鸣迫塞，宣白承气汤治喘促不宁、痰涎壅滞，则为降泄肺气之法，均属于“金郁泄之”之治。 火克金，火性炎上主发散，火散不足，则金收敛太过而可致金郁，故亦可用辛散之法以治金郁。《素问·藏气法时论》“急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也”则是很好的治疗指南，临床用杏苏散（苏叶、半夏、茯苓、前胡、桔梗、枳壳、杏仁、生姜、橘皮等）、桑杏汤（桑叶、杏仁、豆豉、浙贝、沙参、栀子皮、梨皮）治燥也正是其运用。 水郁折之 水郁折之：指水寒之气盛行，郁滞于内，治当调理相关脏腑功能，以温阳蠲寒除湿利水。如张介宾所说： “折，调制也。凡水郁之病，为寒为水之属也。水之本在肾，水之标在肺，其伤在阳分，其反克在脾胃。水性善流，宜防泛滥。凡折之之法，如养气可以化水，治在肺也；实土可以制水，治在脾也；壮火可以胜水，治在命门也；自强可以帅水，治在肾也；分利可以泄水，治在膀胱也。” 具体如张仲景用苓桂甘枣汤治水饮奔豚证，用真武汤治阳虚水泛证，或用乌头汤、白术附子汤治疗寒痹骨痛等，均属“水郁折之”之法。 结语 总之，关于五郁的治疗原则，是针对五运致郁为病而论。如吴崑《素问吴注》所言： “木性喜条达，则升之令其条达；火性喜发越，则散之令其发越；土性喜疏通，则夺之令其疏通；金性喜清利，则泄之令其清利；水性喜就下，则折之令其就下，而无冲逆也。” 即按照五行、五脏的特性，采用相应的方法调理其气机，才能使之复归于正常。又如张介宾注： “天地有五运之郁，人身有五脏之应，郁则结聚不行，乃致当升不升，当降不降，当化不化，而郁病作矣。故或郁于气，或郁于血，或郁于表，或郁于里，或因郁而生病，或因病而生郁。郁而太过者，宜裁之抑之；郁而不及者，宜培之助之。大抵诸病多有兼郁，此所以治有不同也。” 后世医家根据这一精神，发挥为五气、五脏因郁致病的治法，对临床有着重要的指导意义。 作者介绍| 翟双庆，教授、医学博士、中医基础理论专业博士生导师。《中医教育》杂志副主编。工作领域：《内经》教学与文献、实验和临床研究，中医临床门诊，中医教育研究与教学管理等。研究方向：《内经》藏象理论研究；《内经》五脏藏神研究；《内经》理论体系研究；《内经》体质研究。 来源：中国中医药报（2013-4-19 |
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