|
中国中医科学院广安门医院心内科（北京 100053） 现行临床对皮肤病的认识大多限于一种常规套路、范式，论病因病机大多是脏腑失调、气血失和、经络不畅、六淫外感，具体如肝经湿热、肾阳亏虚、气滞血瘀、血热生风、血虚生风等，治疗上大多采用对应病机的方药，如龙胆泻肝汤、血府逐瘀汤、犀角地黄汤、消风散等。我们发现，久经临床验证的经方在教材中却不常见，其原因大致有二，一是经方结构严谨奇特，往往补虚泻实，寒热并用，与现行归纳的病机很难完全对应；二是经方治病还有一种特殊的辨治用药思路——方证对应，即面对任何专科疾病，都从整体出发，根据患者表现出的症状体征，考虑使用直接对应的相关方药，如病在太阳考虑桂枝汤、麻黄汤、葛根汤，病在阳明考虑承气类方，病在少阳考虑小柴胡汤，少阳阳明同病考虑大柴胡汤、小柴胡加石膏汤，病在太阴考虑理中汤，病在少阴考虑麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、真武汤，病在厥阴考虑乌梅丸、当归四逆汤、柴胡桂枝干姜汤，夹有痰饮考虑茯苓类方、半夏类方，夹有瘀血考虑桂枝茯苓丸、当归芍药散等。正因如此，可能致使这些好方很难写入教材供大家运用参考。笔者根据方证对应的诊疗原则，在学习运用经方的基础上，尝试将之运用于皮肤疾病的治疗，兹列举验案三则以供同道参考指证。 1.慢性荨麻疹医案 张某某，男，41岁。2010年6月7日就诊。 主诉：皮肤红斑瘙痒时作2年。患者于2年前吹空调时发现全身瘙痒难忍，随即出现片状红斑，大小不等，形状各异，持续1h之后能自行消失，不遗留任何痕迹，局部皮肤无色素沉着，曾于某医院就诊，诊断为“急性荨麻疹”，予抗组胺药口服及类固醇类西药外用（具体不详），疗效不明显，仍然反复发作，每当上班进气温低的环境（如开空调的地铁、室内等）即发作。经人介绍前来就诊，刻下症见：四肢、后背有片状红斑，边界清楚，剧烈瘙痒伴有针刺样感觉，划痕症阳性，无发热、呕吐、腹痛、腹泻，晨起口苦，口不干渴，咽痒，平素容易出汗，胃纳正常，睡眠可，二便可，舌淡红，苔薄腻微黄，左脉浮弦，右脉浮弱，重按则减。西医诊断：慢性荨麻疹；中医诊断：瘾疹；辨证：太阳少阳合病，风邪袭表，兼有表虚。治法：祛风解表，调和营卫，和解少阳。拟柴胡桂枝汤原方，处方：柴胡15 g，黄芩10 g，制半夏10 g，党参10 g，生姜3厚片，红枣5枚（切开），桂枝10 g，白芍10 g，生甘草6 g，3剂，水煎服，日1剂。 二诊（6月11日）：服药期间在地铁上发作一次，持续半小时自行消失，口苦明显好转，出汗仍多，舌脉同前。再拟桂枝汤原方调和营卫，处方：桂枝10 g，白芍10 g，生甘草6 g，生姜3厚片，红枣5枚（切开），3剂，水煎服，日1剂。 患者共服桂枝汤10剂，症状明显缓解，期间仅于空调房间中呆4小时而发作一次，后再未发，出汗明显减少，随访至今一直未发。 按荨麻疹间断性发作，类似于柴胡证的“往来寒热”，也属于一种“往来”，且晨起口苦，脉浮弦，故病在少阳；平素容易汗出，这是“桂枝体质”的特征，兼有身痒，脉浮弱，重按则减，病在太阳，故诊断为太少合病，药后症减。二诊柴胡证减，故单用桂枝汤和解。值得注意的是，一般认为桂枝汤证的出汗是凉汗，但临床所见并非完全如此，笔者反复询问该患者，出汗后并无畏风发凉感。可能提示汗后不凉也是桂枝证，但一般需要排除桂枝的禁忌症方能安全使用。 2.小儿慢性荨麻疹医案 徐某某，男，10岁。2010年2月10日就诊。 主诉：皮肤痒疹时作5年。患者5年前开始出现全身瘙痒，伴见片状红斑，持续半小时左右自行消失，当时未予重视，后反复发作并逐渐加重，每当洗脸、洗澡后，所接触刺激的皮肤随即出现苍白的水肿样风疹块，边缘红晕清晰可见，入夜瘙痒尤甚，难以入眠，必须反复抓挠，某医院诊断为“慢性荨麻疹”，予西药及养血祛风止痒中药口服（具体不详），疗效不明显。经人介绍前来就诊，刻下症见：头面、四肢及后背抓挠后立刻出现风疹块，剧烈瘙痒，夜间加重，出汗较少，运动后身痒加重，但汗后痒减；晨起干呕，口气重，从2岁起即严重口干，欲饮冷食凉，吃饭、喝粥时亦需大量饮水，胃口极好，挑食，只吃荤食，不爱吃水果蔬菜，睡眠差，夜间痒醒；大便干燥，气味重，2至3日一行，小便黄；舌淡红，苔薄白，脉沉。西医诊断：慢性荨麻疹；中医诊断：瘾疹；辨证：阳明热盛。治法：清热生津止痒。拟白虎汤加减，处方：生石膏30 g，知母15 g，炒山药30 g，蝉蜕10 g，生甘草6 g，3剂，水煎服，日1剂。 二诊（2月13日）：药后身痒轻微减轻，口干渴饮依旧，拟用《外科正宗》消风散疏风养血，清热除湿，处方：荆芥10 g，防风10 g，蝉蜕10 g，苦参10 g，苍术10 g，知母10 g，生石膏45 g，牛蒡子6 g，通草10 g，当归10 g，生地25 g，生甘草6 g，5剂，水煎服，日1剂。 三诊（2月20日）：患儿服第一剂药后2h即面红、出汗、呕吐，后每天如此，患者坚持服完电话复诊，刻下症见：胃纳大减，不欲食荤，饮水减少，身痒依旧，舌苔白厚腻微黄。拟六君子汤合保和丸加减，处方：党参15 g，炒白术10 g，茯苓15 g，生甘草6 g，陈皮15 g，制半夏10 g，神曲15 g，山楂10 g，炒谷芽10 g，炒麦芽10 g，5剂，水煎服，日1剂。 四诊（3月1日）：药后胃口好转，饮食增加，舌苔转薄白。拟麻黄连翘赤小豆汤加减，处方：生麻黄4 g，连翘10 g，赤小豆10 g，杏仁10 g，生甘草6 g，生姜3厚片，红枣5枚（切开），5剂，水煎服，日1剂。并鼓励患者运动出汗。 3剂药后患者皮肤瘙痒及抓痕均有明显改善，后一直以本方为基本方进行调理，痒甚则加蝉蜕10 g，胃纳少兼见舌苔厚腻则加半夏10 g，苏叶10 g。患者坚持服本方4月（后两月为一剂药分两天喝），皮肤瘙痒及风疹块消失，抓痕只遗留轻微痕迹，口干渴欲饮冷好转七成，睡眠正常，大便通畅，每日一行。鼓励患者改变饮食结构，多食蔬菜水果，备数剂中药家中，瘙痒加重时临时服用，目前仍在进一步随访中。 按该患者病情极其顽固，可能与其长期荤食致使胃热炽盛有关。初诊时予白虎汤山药代粳米加蝉蜕清热祛风以试探，药后初见成效；鉴于初诊用大剂量石膏有效，遂于二诊时放胆改用白虎汤的变通方消风散以疏风养血，清热除湿，不料病轻药重，粗疏偾事，药后患者呕吐格拒不纳，可能因方中药物剂量过大，且苦寒败胃，中焦阳气受损，导致腐熟水谷功能下降有关；三诊时用六君子汤益气健脾补气，合保和丸健胃消食，消补兼施，胃气得复；四诊时吸取二诊教训，重新辨别方证，考虑到发作时风疹块的形态特征及皮肤划痕症阳性，且该患者出汗较少，汗后瘙痒减轻，认为中医辨证属表闭不开，兼有湿热不除，表里同病，胃热炽盛。《伤寒论》、《金匮要略》中治疗湿邪在表的方剂有麻杏薏甘汤、麻黄连翘赤小豆汤、麻黄加术汤等，至于具体选择哪一张方子则是辨方证的基本功。麻杏薏甘汤原文主治“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也”，风湿袭表是其病机关键；麻黄连翘赤小豆汤原文主治“伤寒瘀热在里，身必黄”，表有湿热是其病机关键；麻黄加术汤原文主治“湿家身烦疼”，表有风寒湿邪是其病机关键。综合比较分析，可能麻黄连翘赤小豆汤更适合该患者的病情，且方中麻黄开表闭，合杏仁、甘草成三拗汤开宣肺表，连翘清上焦表热，赤小豆利湿。药后病情缓解明显，嘱咐患者合理饮食食养善后。 3.皮肤瘙痒症医案 徐某，男，58岁。2010年2月14日就诊。 主诉：头皮瘙痒伴脱屑3年。患者3年前开始出现头皮剧烈瘙痒，不停抓挠，头屑多，每天洗头亦不能止痒，后于当地医院就诊，诊断为“瘙痒症”，予复方酮康唑等外用，疗效不显。患者生活、工作极受影响，为之苦恼抑郁，经人介绍前来就诊。刻下症见：头皮瘙痒，头屑多，体格壮实，皮肤发黄，面色暗红，头面略显油光，睡觉打鼾，不容易出汗，胃纳可，睡眠好，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉。西医诊断：皮肤瘙痒症；中医诊断：痒风；辨证：血热风燥，兼有湿热。治法：养血祛风，清热除湿。拟消风散原方，处方：荆芥10 g，防风10 g，蝉蜕10 g，苦参15 g，苍术10 g，知母15 g，生石膏30 g，牛蒡子10 g，通草10 g，当归15 g，生地25 g，生甘草6 g，3剂，水煎服兼外洗，日1剂。 二诊（2月17日）：电话复诊，药后头痒依旧，大便变稀，每日3至4次，舌脉未见。百思不解遂向老师请教，老师说可能是麻杏薏甘汤证。拟麻杏薏甘汤原方，处方：生麻黄6 g，杏仁10 g，炒薏苡仁30 g，生甘草6 g，5剂，水煎服，日1剂。 3剂药后头痒止，头屑明显减少，患者间断服药4月（一剂药分两天喝）停药，头痒基本未作，头屑极少，新增夏天容易出汗，头晕，记忆力下降。 按只有皮肤瘙痒而无原发性皮肤损害者即为瘙痒症，全身均可发生，尤其以面、背、四肢为多。该患者皮肤瘙痒发生在头皮，用去脂、拮抗真菌等治疗未见好转，及至就诊时并无太多症状可辨，遂按血热风燥等套路论治，用消风散后出现腹泻症状，提示药过病所，寒凉伤脾。欧阳卫权老师建议用麻杏薏甘汤一试，药后止痒迅速，说明方证对应。复习文献，黄煌教授提出的“麻黄体质”特征有：患者体格粗壮，面色黄暗，皮肤干燥且较粗糙；恶寒喜热，易于着凉，着凉后多肌肉酸痛，无汗发热；易于鼻塞、气喘；易于浮肿，小便少，口渴而饮水不多；身体沉重，反应不敏感。咽喉多不红，舌体较胖，苔白较厚，脉浮有力；多见于体格壮实的中青年和体力劳动者[1]。该患者体格壮实，皮肤发黄，面色暗红，不容易出汗，可能就是一种“麻黄体质”；头皮瘙痒，头屑多为风邪在表，是麻黄药证之一；头面略显油光，可能是表有湿邪，为薏苡仁药证之一。患者服药4月后新增夏天容易出汗，头晕，记忆力下降，可能与过用麻黄、天气炎热及年龄有关。 4.结语 方证对应诊疗模式是以症状体征为治疗用药靶向。在某些疾病中，固定的症状体征也常规律性地出现于某种体质类型中，临证时可以直接针对体质用方；某些症状体征是确诊某疾病的特征症和必见症，临证时可以直接抓住该特征症而针对疾病用方[2]。因此，“方证”中的“证”包括症状体征、体质和疾病三方面内容。皮肤病的治疗大致也有这样的规律，案一患者容易出汗，排除石膏证、桑叶证、大黄证等常见方证药证，就应当高度怀疑桂枝证，实践表明该患者是较典型的“桂枝体质”，案三患者可能是“麻黄体质”，不再赘叙。另外，本文所举验案只是疾病方证规律的冰山一角，慢性荨麻疹、皮肤瘙痒症在疾病层次上是否也有一定的方证规律可循，值得做进一步归纳总结。 参考文献：略 |
|
|
