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大柴胡汤合柴胡加龙骨牡蛎汤、皂荚丸、桂枝茯苓丸、参蛤散治疗哮喘 杨某，女，61岁，干部，2009年6月14日初诊。患者自述患支气管哮喘30余年，每遇劳累、天气变化、受风、受寒、受热时均易发作，以晚上发作为剧。每发时须端坐呼吸，不能躺卧，伴咳嗽吐痰。近年来，发作频繁，服氨茶碱和中药方皆无效，须用西药喷雾剂始能缓解。察之面色潮红，呼吸气粗，胸闷，烦躁，咳嗽痰黄，黏滞于咽喉，为之难受不已，唾出方舒，口渴口苦，小便黄，大便偏干，饮食精神尚可，舌暗红，苔黄腻，脉滑数。处以大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、皂荚丸加减：柴胡15g，半夏10g，枳实10g，黄芩15g，赤芍10g，大枣10g，生姜10g，虎杖30g，龙骨30g，牡蛎30g，茯苓15g，牙皂1Og。5剂。 2009年6月20日复诊：服药后，当晚气喘减轻，未用喷雾剂也能平卧，现活动后仍有些气喘、咳嗽，有少量痰，口干口苦，纳食可，大便通畅，舌暗红，苔薄黄，脉弦数。拟用大小柴胡汤、桂枝茯苓丸加减：柴胡10g，半夏10g，炙甘草10g，白参10g，枳实15g，赤芍10g，虎杖15g，黄芩15g，生姜10g，大枣10g，肉桂末3g（冲服），牡丹皮10g，祧仁10g。7剂。 2009年6月29日三诊：哮喘、咳嗽已经基本消失，倦怠、乏力，腰膝酸软，舌暗红，苔薄白，脉细缓。拟用小柴胡汤、桂枝茯苓丸、参蛤散加减为丸，处方：柴胡15g，半夏10g，炙甘草10g，赤芍10g，虎杖10g，黄芩10g，枳实10g，牡丹皮10g，桃仁10g，茯苓15g，肉桂5g，沉香5g，高丽参10g，蛤蚧1对，紫河车10g，牙皂5g，生姜10g，大枣1Og。5剂为蜜丸，每天2次，每次10g，大约可以服2个月。 上方服用3次约半年后停药，至今未发作。 用方思路 我最早见到用大柴胡汤为主治疗哮喘，是在经方大师胡希恕的医案上，当时感到难以理解，一则因为《伤寒论>原文没有提到此方可以治哮喘，二则因为柴胡的药性是疏达、提升的，而咳喘一类的病需要沉降，认为药证不符。本案哮喘，我先后用过定喘丹、小青龙汤、厚朴麻黄汤、射干麻黄汤等麻黄制剂，效果不显，才最后回想到用柴胡制剂。仔细思考，小柴胡汤证的“胸胁苦满”、柴胡加龙骨牡蛎汤证的“胸满烦惊”，与喘满的病机是相同的，即气机升降失常，《神农本草经》谓柴胡主“心腹肠胃中结气”，也早有明训，畏其升提之性而不敢用于治疗哮喘，是没有读到《神农本草经》的原文，更没有理解《伤寒论》制方之妙乃以柴胡之升达疏畅，与半夏、枳实、芍药、龙骨、牡蛎之潜降酸收，相互配合，达到调节气机、治疗喘满的道理。哮喘往往有顽痰阻塞气道，故患者时有黏痰卡住咽喉，必唾出为快，一诊光用大柴胡汤合柴胡加龙骨牡蛎汤，化痰之力尚嫌不足，故更合用皂荚丸，力辟顽痰。皂荚丸见于《金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》第7条，原文云：“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得卧，皂荚丸主之。”药仅1味皂荚，为蜜丸，枣糕和汤送下。二诊见哮喘趋于平缓，则改用小柴胡汤合桂枝茯苓丸，兼以补虚和活血。三诊更合以后世名方参蛤散补肾纳气，制成蜜丸长期服用，标本兼治，得以数年不再发作。大柴胡汤本有大黄，本案以虎杖代替。虎杖近年来被频繁用于治疗急性支气管炎和肺炎，包松年先生认为：“据现代药理研究，虎杖可抑制多种细菌，消除炎症，虎杖苷水解后可生成大黄泻素，有轻泻作用；肺与大肠相表里，取其通腑，解除毒素对脏器的影响，腑气通则肺气降，毒素除则肺气宁。虎杖一名清血龙，具有良好的活血作用，'老慢支’常有肺瘀血及肺纤维化形成，虎杖通过其活血作用，可改善肺循环及肺纤维化，促进肺脏功能的恢复。且虎杖有镇咳功效，可谓一药多功。”我用虎杖代替大黄的原因，还有一层考虑：大黄必须后下，才有泻热通便的作用，煎药者往往难以精心做到这一点，疗效必然打折扣，而虎杖可以同其他药物同煎，不影响疗效，避免了煎药过程中的麻烦。 （摘自《铁杆中医彭坚汤方实战录》彭坚著，北京科技出版社2016年9月出版，第46-47页） |
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