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奔豚汤合五积散、茯苓桂枝甘草大枣汤治疗阵发性腹痛：癔症 杨某，女，62岁，河北人，长沙市某医院医生，2004年5月3日初诊。患者阵发性腹痛30余年，每次发作，均因受寒而起，发作时，脐周绞痛，感觉有股寒气向上攻冲，心慌，头晕欲倒，一天之中，可以出现四五次，每次几分钟到十几分钟不等。中年时，每年发作二三次，近年来，发作频繁，有时一个月发作三五次，每次发作过后，疲惫不堪，几天才能恢复，做过胃镜、肠镜、B超、心电图、CT等各种检查，除了有窦性心律失常、早期动脉硬化之外，未见其他器质性病变，从而诊断为“癔症”“神经官能症”。察其面色发青，嘴唇发绀，精神疲惫，头晕，身痛畏冷，舌胖淡，苔白厚，口苦，脉弦紧，一小时以前刚发作过一次。此为寒湿积结于内，不能宣泄，发为奔豚气，急用五积散温散：五积散每次10g（布袋包煎），生姜15g，红枣5个，煎10分钟，趁热服，每日3次，盖被取微汗。 5月4日二诊：昨日服上方后，三度汗出，身痛已除，已不怕冷，腹痛未发，心中感觉舒畅，仍然精神疲惫，偶有心慌，头晕，面色已恢复正常，舌淡，苔薄白，脉弦。当温阳活血。 拟用奔豚汤合苓桂甘枣汤加减：当归10g，白芍10g，桂枝10g，半夏10g，炙甘草10g，川芎5g，苍术30g，大枣30g，生姜15g，合欢皮15g，茯神15g。10剂。 5月15日三诊：服上方后，腹痛未发，其余尚可，唯精神仍感疲惫，脉舌同前，上方加黄芪15g、生姜10g，白芍加至30f。10剂。 服10剂后，病情稳定，遂停药，跟踪至今，病未复发。 用方思路 《金匮要略》“奔豚气病篇”云：“师曰：奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之”“奔豚，气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之”。奔豚病在临床并非少见，中年妇女尤其多，西医大部分归属于“癔症”之类，没有可靠的治疗药物，而古方奔豚汤确实有效。此方由当归、白芍、川芎、半夏、生姜、甘草、葛根、黄芩、李根白皮等9味药物组成，后世有人怀疑方中的葛根应当为柴胡，因为柴胡可疏肝解郁，与方中的半夏、黄芩、甘草、生姜，几乎占小柴胡汤药味总量的一大半，换一味柴胡，则与奔豚病中的病机“惊恐”、证候中的“往来寒热”完全吻合。方中的李根白皮，被认为是平抑肝气的专药，无奈近几十年来，药唐多不备，让当代临床医生失去了运用本方的机会。有人用桑白皮代之，桑白皮专入肺经，长于泻肺热，这种替代只是表面相似，并无道理，我则用合欢皮替代。合欢皮入心、肝二经，《神农本草经》谓：“主安五脏，和心志，令人欢乐无忧”，虽然没有直接平抑奔豚气的作用，但其疏肝解郁、宁心安神之性与本病非常吻合，与方中其他药物的配合也很协调。况且从《金匮要略》其他几首治疗奔豚病的处方如桂枝加桂汤、茯苓桂枝甘草大枣汤来看，治疗奔豚病不一定非依赖平抑奔豚气的专药不可，而是要发挥整首方的因证施治作用。我用配伍柴胡、合欢皮的奔豚汤治疗多例患者，均有很好的疗效。 然而本案患者的“奔豚”病，从病因来看，每每同受寒、寒湿内积有关，而并非经文所说的“惊发”“惊恐”等情志因素，从证候来看，与经文所述基本相同，只是本案表现为身痛怕冷，而非往来寒热，本案以腹痛为主，而非一般奔豚病以气冲咽喉为主，这是由不同的病机所导致的差异，不可径用奔豚汤原方。故一诊先用五积散散寒祛湿解表，以治其标。 五积散出自《太平惠民和剂局方》，由麻黄、白芷、干姜、肉桂、苍术、厚朴、陈皮、半夏、茯苓、当归、白芍、川芎、桔梗、枳壳、炙甘草15味药组成。药店有成药卖。本方为寒、湿、气、血、痰五积而设，其中，麻黄、白芷发汗解表，以散外寒；干姜、肉桂温中，以祛内寒；苍术、厚朴以燥湿；陈皮、半夏、茯苓以化痰；枳壳、桔梗同嗣，以升降气机；当归、白芍、川芎并列，以活血止痛；炙甘草健孽帮中，调和诸药。其中，苍术用量特重，值得玩味。《本草正》云：“苍术，荬佳温散，故能发汗宽中，调胃进食，去心腹胀痛，霍乱呕吐，解诸郁结，逐山岚寒疫，散风眩头疼，消痰癖气块，水肿胀满。”显然，以苍术为主药的本方，是以温散为主要治法，以祛寒、祛湿、化痰为其主要目的，寒湿痰得以消散，则气血自然流通。 从我的临床经验来看，运用本方，须确认为寒湿困阻于内，不得宣泄，且尚未化热时，方可大胆使用。患者一般因感受风寒湿而发病，主证为腹痛、身痛、头痛，恶寒，手足逆冷，或发热，或不发热，然而咽喉不红、不痛，口不渴，舌不红，此即寒湿尚未化热之征。改为汤剂时，苍术可用至15～30g，甚至50g，麻黄5～10g，肉桂可改为桂枝，以温通经络，其余药物剂量可酌情确定。此外，心脏病、高血压患者，用麻黄须慎重，可改为葱白5根，豆豉10g。 从我的临床经验来看，南方气候潮湿，冬春两季时有寒流，夏季虽热，人们长期处在空调房中，遇到寒湿困阻于脾胃的情况甚多，而一旦发病，常出现腹痛、身痛、畏冷、发热等急重症，以及寒证的痛经，对于这些的治疗，五积散是十分切合的效方，方中虽有麻、桂、干姜等温药，看似燥烈，其实非峻猛之剂，只要辨证准确，往往严重的急症，可以一剂知，二剂已，疗效十分神奇，我在临床运写极多。该方同藿香正气丸一样，是流传了一千多年的成药方，一般中药店都有或药出售。 二诊用奔豚汤加减化裁合茯苓桂枝甘草大枣汤以治其本，防止复发。奔豚汤之昕以去柴胡、黄芩，加苍术，即不把重点放在疏肝解郁上，而放在温化寒湿方面。茯苓桂枝甘草大枣汤在《金匮要略》条文中为“发汗后脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂技甘草大枣汤主之”，即有预防复发的作用。故两方合一，将治疗与预防结合在一起。三诊加黄芪、生姜，加重白芍，取黄芪建中汤之意，因本案以腹痛为主，毕竟与寻常奔豚病有所不同，故当有所偏重。由于方证相符，数十载顽疾，初诊见效，三诊痊愈，数年未发。 |
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