   标题 六部委试点紧密型城市医疗集团， 各级医院怎合作？怎考核？ 原标题 城市医疗集团多元化 发展模式的创新探索与评价 作者 闵锐12 刘冠军1 王伟国3 方鹏骞2 1.华中科技大学同济医学院公共卫生学院 2.华中科技大学 健康政策与管理研究院（智库） 3.杭州市第一人民医院 来源 《中国医院管理》 2022年7月 第7期 摘要 城市医疗集团是实现分级诊疗、持续优化医疗卫生服务体系的重要载体。从自主组合单体探索到今天的政府主导规模化建设，城市医疗集团的建设探索不断向多元化模式深入。文章通过梳理城市医疗集团不同发展形态的改革及多元化发展模式的创新，对城市医疗集团多元化发展进行评价与分析，认为城市医疗集团多元化发展应始终贯彻党和政府的领导作用，加强顶层设计和内涵建设，以地方建设需要和人民健康需求为导向，以实现全生命周期一体化连续性医疗卫生服务提供为发展方向，通过一体多元的发展形态激发城市医疗集团高质量建设动能，促进优质资源共享，改善居民就医感受，提高区域内医疗服务整体水平。 关键词 城市医疗集团 urban medical group 分级诊疗 hierarchical diagnosis 优质医疗资源整合 integration of high-quality medical resource 多元化发展 diversi⁃fied development  思维导图 （点击下方图片，可浏览高清大图）  希望加入卫生政策大家庭的师友， 欢迎关注本公众号（“健康国策2050”）， 后台回复“卫生”二字， 可获得群二维码，免费加入公益群。 正文 随着新医改进入攻坚阶段，构建城市医院与社区卫生服务机构分工合理、配合密切、互为补充、双向转诊的新型城市医疗服务体系已成为当前深化医改工作的重点。城市医疗集团作为医疗联合体（以下简称医联体）的重要形式，是推进分级诊疗制度的重要组成部分，有利于切实推动优质医疗资源下沉。2020年7月，国家卫生健康委、国家中医药管理局印发《医疗联合体管理办法（试行）》（以下简称《管理办法》），对城市医疗集团的主要角色定位与职责进行了明确规定。2021年6月，国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号），强调发挥公立医院在城市医疗集团中的牵头作用，形成特色鲜明、专业互补、错位发展、有序竞争的发展格局，带动基层医疗卫生机构提升服务能力和管理水平。本文通过对国内城市医疗集团的发展探索之路进行梳理，结合典型案例研究探讨城市医疗集团发展不同组成形态的建设成效及主要策略，分析我国城市医疗集团的多元化发展路径，为城市医疗集团高质量发展提供相关参考。 城市医疗集团发展的 基本情况及主要策略 01 城市医疗集团的发展基本情况 医联体建设是深化医药卫生体制改革的重要任务和制度创新，是优化医疗资源结构布局、提高基层医疗服务能力的重要举措。2015年9月，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号），提出探索建立包括医疗联合体、对口支援在内的多种分工协作模式。以深圳罗湖、江苏镇江为代表的一批城市纷纷启动城市医联体建设工作。2017年4月，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号），明确以城市医疗集团、县域医共体、跨区域专科联盟、远程医疗协作网等4种医联体组织模式，推动医联体成为服务、责任、利益、管理共同体，并要求各地全面启动多种形式的医联体建设工作。自此，不同组合形态的医联体探索迅速在全国铺开。经过5年的努力，我国医联体建设卓有成效，截至2019年底，全国组建城市医疗集团1408个，共有256个城市全面启动城市医疗集团建设工作。 城市医疗集团，亦可称为城市医联体或医院集团，自20世纪80年代引入国内，卫生管理界至今没有统一的定义，但对其构成形式已达成共识，即其本质是多家医疗机构通过不同形式（医疗技术、管理体系、资本、运营机制等）纽带组合的城市区域内的多机构医疗联合体系或服务联盟。根据《管理办法》要求，城市医疗集团是各级卫生健康行政部门按照“规划发展、分区包段、防治结合、行业监管”的原则，根据区域医疗资源结构布局和群众健康需求，学规划、组建实施的城市医疗服务体系网格化管理手段。发挥地市级公立医院等代表区域医疗水平医院的牵头作用，加强中西医协同，促进医防融合，有效提升地市范围内的医疗服务、公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力，体现公立医院的社会责任。 城市医疗集团的发展早期多为医院自发形成的战略联盟或专科联合体，早期多以横向联合为主，即通过医院与医院之间、医院与基层医疗卫生机构的技术联合，扩大主体医院的竞争力和辐射范围。由于缺乏规范化管理，初期组成的城市医疗集团甚至成了部分医院的“圈地运动”，反而激化了对区域医疗资源的“虹吸现象”。在经历了粗放式发展之后，随着新医改政策体系的不断完善和现代管理制度在医疗机构管中的不断应用，特别是2017年分级诊疗制度和医疗联合体建设等利好政策的出台，城市医疗集团进入高速发展阶段，其建设逐步规范。各地通过紧密结合、自愿结盟等策略，深度推进城市医疗集团多元化建设。根据国家卫生健康委员会监测数据显示，每家城市医联体平均涵盖三级医院2.6家、二级医院8.5家、基层医疗卫生机构11.7家、公共卫生机构2.6家、接续性医疗机构0.9家。同时，以城市医疗集团为代表的各类医联体正在成为政府和行政主管部门有效调整城市内医疗服务体系的重要抓手，为促进优质资源扩容和基层服务能力提档升级发挥了重要作用。据第六次卫生服务调查数据显示，医联体牵头医院指导基层开展新技术、新项目共计15656项，较2018年末增长34.5%，向基层派出专业技术和管理人才78万人次，较2018年末增长28.0%。 02 不同组合形态城市医疗集团发展的主要策略 从课题组前期对医联体高质量发展工作的调研情况来看，城市医疗集团探索目前已经形成了“1+N”(核心医院+社区)、“1+N+N”(核心医院+其他医疗机构+社区)或“N+1+N”(社区+1个区/县级市级医院+多个市级及以上医院优势专科联盟)的格局，并涌现出一批经典案例：如北京朝阳、浙江杭州、深圳罗湖、江苏镇江、辽宁大连等通过城市医疗集团一体多元化发展，因地制宜、积极推动优质医疗资源逐级梯度下沉。尽管各地在实践探索中形成了不同组合形态的发展模式，但其本质上都有以下特点： 01 区域统筹，政策协同优化保障 一是地方党委和政府着力顶层设计，明确责任与定位。政府激励政策的不断完善为医疗服务体系整合发展提供了强大推动力。为了实现区域内医疗资源布局的合理分布，由政府主导进行区域内医疗卫生服务体系的统一规划布局，避免了区域内不必要的医疗市场竞争。 二是落实专项经费投入，强化保障机制。为了切实保障牵头医院正常运营和投入的可持续性，对主体医院予以不同形式的财政支持或专项补助。例如江苏镇江康复医疗集团对医务人员基层帮扶直接基于财政补贴。 三是加强政策协同，促进病源合理分流。由地方党政一把手牵头，建立明确的跨部门协同领导体制，成立联合工作组，明确各部门的责任义务，为城市医疗集团发展扫清制度障碍。以杭州市为例，市卫生健康委联合物价、财政、人力社保等部门就调整社区卫生服务价格、医联体人事薪酬与绩效考核、签约居民基本医疗保险结算、家庭病床服务规范和激励机制、基层慢性病药品配备使用等出台相关政策，强化医疗、医保、医药、公共卫生相关政策“六位一体”衔接联动。 02 整合体系，把握制度创新红利 随着治理现代化意识和理念的不断深入，城市医疗集团逐渐走向了从技术联盟到资源共享协同的发展道路，随着政策红利不断释放，积极探索拓宽集团发展格局。 一是统一领导，打造纵向统筹横向协同的领导管理机制。制度化管理始终是一个组织有效运营的基础。为了实现集团内部各组织有效合作，组成由牵头医院、卫生健康行政部门、成员单位共同参与的医疗集团管理委员会，主任由牵头单位的法定代表人担任。管委会统筹协调医疗集团的发展规划、资源配置、专科建设、人员培训、医疗业务等事项的决策管理，管委会下设办公室，挂靠在管委会主任所在单位，主要负责管委会的日常运行工作。在自愿友好、互惠互利的基础上，核心医院与成员单位签订合作协议，共同开展医疗联合体建设工作，实现“人、财、物、医保、医药”各要素的协调运转。 二是精准施策，推动集团内部网格化管理。为了实现区域协同一体化的全流程闭环管理，部分城市医疗集团探索内部的网格化管理模式，通过选派执行院长、主任和首席专家，以分管院长+各科专家+基层医护人员为主体，加强双方沟通与联系，深入了解各机构实际需求，提供定制服务与支持。 03 勇于思变，实现资源共建共享 城市医疗集团的发展不应局限于某一种特定组合形式，而抛弃了前期的合作基础。以此为建设底线，各地充分发挥了核心医院前期建设过程中积累的优势，在政策导向的规定动作下，以资源整合共享和集团成员单位同质化服务提供为最终目的，结合实际情况尝试不同形态的建设模式，促成不同医疗卫生机构之间的联合、联络、联动。 一是借助数字化与信息化，深耕远程医疗服务。依托核心医院的医疗信息化建设基础，打通与基层医疗卫生机构的信息壁垒，通过“互联网医院”建设工程、远程诊断会诊等技术，实现上级医院与基层医疗机构的零时差交流，打造集远程会诊、远程教学、质量管理于一体的互联网云平台，确保老少边穷地区的优质资源可达性。 二是持续优化转诊平台，畅通双向转诊通道。为了提高双向转诊就医便捷程度，部分城市医疗集团，如浙江省湖州、杭州等地，成立双向转诊中心和床位协调中心。向上转诊方面，完善上级医院号源池，提前下放专家号到基层医疗机构；下转诊方面，持续优化回转通道，上级医院及时将患者住院期间的诊治信息和后续治疗方案进行下传，为患者提供一体化、便利化的疾病诊疗连续性服务。 三是始终以人民需求与社会发展需要为导向，实现从“以疾病为中心”向“以健康为中心”转变。深圳市以医保为杠杆，通过改进家庭医生签约服务医保支付方式，促进罗湖医院集团内部各成员单位向保健康的服务提供理念转变；三明市通过建立聘请专业公共卫生人员加入医疗服务团队，实现疾病预防、治疗、管理的“医防融合”一体化发展；杭州市借鉴本地在糖尿病高血压慢性病管理的成熟经验，形成医院医疗护理团队—社区家庭医生/全科医生团队协同模式，探索疾病防治社区联动机制。 四是创新医疗资源下沉方式，打造基层品牌效应。最大程度地发挥核心医院医疗专家的价值及其潜能，借助名医、高年资医师的业务资源整合能力，更好地贴合基层发展需求和患者就医诉求，引领培养基层医疗卫生机构青年骨干、共建学科，实现资源快速协调，打造医疗品牌效应和聚集效应，带动医联体成员单位全面提升自身的“造血功能”。例如北京朝阳医院医联体，通过建立急诊科等专科联合病区，提升了基层医疗机构对急危病例的第一诊疗能力。同时，借助医疗联合体之间的双向沟通渠道，开展培训学院，为社区培养紧缺型、研究型、教学型人才，借助人工智能和VR技术，打造智能医学模拟教育与研究中心。例如大连大学附属中山医院医联体在远程医疗中心建设基础上，定期开展培训，为基层疾病规范化治疗做出指导。 一体多元发展思路下 典型地区城市医疗集团的建设成效 本文结合课题组前期在浙江省杭州市的调研情 况，以杭州市规模最大的城市医疗集团——杭州市第一人民医院医疗集团的实践数据进行具体说明。 杭州市自2015年起积极探索城市医联体的服务整合优势，强化政策保障，健全工作机制，以落实医疗机构定位、提升基层医疗服务能力、理顺双向转诊流程为重点，通过组建紧密型城市医院集团、城县托管协作医联体、专科联盟、紧密医养联合体等模式，充分发挥市级公立医院社会责任，对接社区卫生服务中心、区县级医院、养老院等机构，借助三级公立医院专业技术优势及区域牵头作用，形成医疗、康复、护理有序衔接，按照网格化发展要求，盘活资源，加强社区卫生机构能力建设，形成业务联动、优势互补、疾病诊治连续化管理的整合式医疗卫生服务体系，助力分级诊疗呈现明显向好发展态势。 01 切实提升集团内基层医疗卫生机构服务能力 截止到2020年，核心医院累计下沉各专业专家2453人次，帮助基层医疗卫生机构开展新技术、新项目424项，孵化临床专科58个，以往许多需要在省、市级医院诊治的疑难病例在基层得到了确诊和治疗。基层医疗机构成员单位全部开设门诊手术、夜间门(急)诊，门诊智慧结算实现全覆盖。社区卫生服务机构不论是门急诊诊疗服务总量还是住院服务总量年均增幅均快于区县级医疗机构。具体情况见表1。  02 有力促进分级诊疗制度效果释放 随着双向转诊中心制度和信息共建共享平台的不断完善，医联体内部双向传递诊疗信息实现便捷衔接，截止到2020年年末，医联体累计为175064人次提供预约转诊服务。同时，基层医疗卫生机构诊疗服务量在医联体各机构中的比重，从医联体组建前2014年的66.3%，提高到组建后2020年的74.3%，与此同时，核心医院门诊量占比则逐年下降，由组建前2014年的2361.6万人次，稳步减少到组建后2020年的1815.2万人次，年均减少4.3%。而核心医院的住院病人数和手术台数分别以3.4%和8.2%的增速实现逐年稳步增长。具体情况见表2。  03 群众就医感受进一步优化 一方面，基层可以直接预约上级医院号源，实现“基层检查、上级诊断”，提高了检查效率；通过舒心就医智慧结算、“云影像、云胶片”、健康档案诊间和自助查询、“一码就医”等，减少杭州市市民因看病就医所产生的非必要成本。另一方面，通过“信息网络+人工服务”的举措，为山区患者、老年患者等不方便使用网络智能服务的患者提供人工对接陪同服务。转诊患者携住院联系单至医疗集团一站式服务中心报道后，中心由专人引导至相应科室进行住院评估，陪同患者完善相关检查后协助办理住院手续，实现从服务站(家庭医生)→社区卫生服务中心→区级枢纽(区医院医生)→总院(三甲医院医生)四级转诊检查治疗的无缝是连接，有效提升就医体验感。该模式多次获得国家级媒体的关注。 04 各单位运营效率明显提升 资源整合后，核心医院医疗服务进一步向住院服务倾斜，住院服务效率明显提升。核心医院平均住院天数从2014年的10.32天，下降到2020年的7.99天，年均减少4.2%，住院患者手术比例则从2014年的40.9%提升到2020年的53.7%。同时，医联体整体业务收入稳步提升。2020年医联体总体医疗服务收入46.9亿元，较上一年增长6.9%，基层业务收入占医联体总医疗服务业务收入的61.8%，较2014年医联体组建前增长18.4%。其中，社区卫生服务中心每机构业务收入年均增长速度为19.1%，远高于区县级医院的6.4%和核心医院的2.1%。 城市医疗集团多元化发展的思考与建议 我国城市医疗集团历经30多年的发展，从自我组合到政府主导有序推进，经过各种形式的尝试，逐渐形成了现阶段一体多元的发展态势。值得注意的是，随着城市医疗集团建设的不断推进，部分成功地区的经验为政策制定者和管理者提供了参考。当前城市医疗集团除了面临医疗机构属地化管理体制难以突破的医保付费机制尚未明确等问题的掣肘。 在城市医疗集团建设中应明确“规划发展、分区包段、防治结合、行业监管”原则，充分发挥牵头医院作用，破解外部竞争和资源紧张的压力，有效引导基层患者看病就医，提升基层医疗卫生机构服务能力，满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求。 01 加强政府主导 ，完善顶层设计是城市医疗集团多 元化发展的必要前提 要实现多层次、一体化、连续性医疗卫生服务的提供，必须做实“市—县/区—乡/社区—村/居”四级区域卫生服务网格。同时，需要明确的是，城市医疗集团的发展，应坚持统筹布局规划、分区分段的设计理念，避免因为机构联合出现市场垄断等不良竞争行为，扰乱医疗市场秩序。一方面，在城市医疗集团设计布局阶段，地方政府便应发挥主导作用，统筹布局完善顶层设计，准确判断辖区内医疗资源分布、地理区位、社会经济、居民需求等因素，有效保障区域内医疗资源的合理整合和分配，确保辖区范围内的医疗服务均等化发展。另一方面，应明确城市医疗集团的外部治理规范，以满足辖区居民的健康需求为评价导向，以医疗集团的健康产出为评价依据，制定城市医疗集团绩效考核机制，引导城市医疗集团向好发展。 02 统一认识 ，落实政策保障是不同组合形态城市医 疗集团良性运转的重要保障 正如前文所提及，城市医疗集团未来的发展无法绕开的一个难题便是行政隶属问题。目前虽有部分地区已实现了体制的突破与统一，但需要管理者和决策者极强的改革魄力。在前期访谈中发现，绝大多数管理者和决策者普遍承认受限于行政区划等客观条件，以体制突破推进城市医疗集团的深度发展尚存难度。基于此，以机制突破替代体制改革巧妙实现跨行政区属的多层次整合体系成为未来城市医疗集团发展的可行策略。而这一策略实现的基本前提是各行业监管部门和主管部门的统一认识和协同配合。通过人力资源社会保障、财政、卫生健康、发展改革、物价、医保等部门的合作，为城市医疗集团的发展提供政策保障，在不改变行政隶属关系的同时，实现人员、经费来源、信息化、公共卫生、科教等方面的一体化框架建设，为城市医疗集团高效运转赋能。另外，人才始终是组织可持续发展的关键要素。在城市医疗集团建设发展中应注重改革人才培养机制，实现人才循环流动。例如杭州市鼓励上级医院医疗卫生人才多点执业，作为一种激励手段，打通基层医生多点执业机制，邀请基层医疗卫生专家到核心医院开设门诊，拓宽基层卫生人才职业发展路线。长此以往，不仅确保优质医疗人力资源的下沉，同时激发了基层医疗卫生人才的职业追求，实现了基层医疗卫生服务能力的自我升级。 03 打破传统 ，因地制宜是一体多元城市医疗集团发展的核心要义 考虑到各级各类医疗资源分布的均等化问题，针对不同区域特点，城市医疗集团的建设应突破传统纵向、横向单一发展的思路，在区域内以纵向统筹横向协同的方式，因地制宜，推进一体多元的多层次高水平医联体建设，实现服务的整合式发展替代机构整合的机械式发展。城市医疗集团应基于地域整合原则，实现市—区联合，医院—基层整合，市—县共建，医养结合，医防融合，确保优质医疗资源阶梯下沉，从而有效提高医疗卫生服务均等化水平。借助日趋成熟的互联网技术和信息化技术，打破传统发展模式中的城乡界限，突破时空限制，实现城乡医疗联合体信息化建设。 同时，加强同专业公共卫生机构的合作，一方面以基层网格为单元，为网格内的居民提供全生命周期健康服务，构建形成疾病预防、治疗、管理的一体化服务体系。借助专业公共卫生机构在公共卫生服务、预防保健、传染病防治等方面的优势，实现优势互补、医防融合。 04 完善城市医疗集团内部运行机制是确保多元化发展的主要驱动 决策者和管理者应充分认识到，要素的统一和体制的统一并不是实现城市医疗集团纵深合作的唯一途径，也不应成为城市医疗集团运行中内部治理体系建设不完善的推脱理由。城市医联体的发展同医院的发展一样，内部治理体系的建设是实现医疗集团动能接续、高效运转的关键。不同医疗卫生机构之间的分工协作是落实分级诊疗的重要体现，也是确保医疗集团一体化医疗服务提供的关键。而利益共享机制是维持医疗集团内各独立法人机构关系、确保合作有效存在的必备条件。因此，建立利益分享前提下的多机构协作机制，是提升医疗集团运营效率的必然途径。 不论是在医疗资源较丰富、经济社会水平较高的一二线城市，还是资源相对匮乏的三四线城市，城市医疗集团建设都绕不开核心医院的发展。《管理办法》明确指出，委属(管)医院、高校附属医院、省属医院不牵头管理城市医疗集团网格。如何确保地市级医疗卫生机构与高水平医院形成高层次合作关系，承接住高水平医院的医疗服务带动和资源下沉，实现地市级医院，特别是公立医院在区域医疗卫生服务体系发展中的引领作用，至关重要。因此，在寻找合作关系的过程中，不仅要关注区域内的机构服务整合，更应该加强同高水平医院的专业合作。地市级医院和更高水平的医疗机构之间不应该是竞争关系，而是建立技术(专科)联盟协作关系。高水平医院在向下下沉资源的时候，也应该考虑到地市级医院的需求，通过技术指导、业务培训等形式，帮助地市级医院发展临床重点学科，培养区域优势医疗专科。 （本文仅代表发言专家的个人观点，与“健康国策2050”学术平台立场无关。） 希望加入卫生政策大家庭的师友， |
|
|
