|
产后汗出是以产后涔涔汗出，持续不止，活动或饮食后加重，或寐中汗出湿衣，醒来自止为主要表现的疾病，前者称为产后自汗，后者称为产后盗汗。部分产妇在新产后（产后1周）汗出较平时多，此为生产时耗气伤血、阴阳失调、人体阴阳自我调节的一种生理机制，不作病论。但若汗出不止，日久不瘥，影响正常生活者，则应及时治疗，防止病根残留，气随津脱，变生他疾。 国医大师梅国强系全国知名伤寒学家，旁通温病学说，临证五十余载，擅长运用六经辨证、卫气营血辨证及三焦辨证治疗疾病。现介绍其治疗产后汗出的经验。  1.病因病机  梅教授认为，产后汗出总责之营卫失调，然营卫失调又有营卫气弱和营卫运行不畅之分。气血耗伤所致营卫气弱产后汗出病机，前人均有描述，此不赘述。营卫运行受阻，主要责之湿（痰）热邪气。营卫之气来源于中焦脾胃运化的水谷精微，太阴脾运化不及易生湿邪，阳明胃易从燥化，加之现代生活条件普遍得到改善，产后饮食不节，盲目进补，中焦易生湿（痰）热邪气；营卫之气、湿热同出于中焦，或素体即为脾胃湿热体质，则营卫运行尤易受湿（痰）热邪气阻滞。营卫运行不畅，湿热弥漫三焦，向外蒸腾，迫津外泄，见自汗或盗汗。《景岳全书·汗证》云：“湿气乘脾者，亦能作汗。凡证有身重困倦……多属湿证”，薛生白《湿热病篇》曰：“湿热证，始恶寒，后但热无寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引饮”，分别从内伤杂病和外感温病角度，说明了湿（痰）热邪气能致汗出的观点。 2.主要治法 2.1 调和营卫 对于自汗、盗汗明显者，无论虚实，总与营卫失调有关，梅教授常以桂枝-白芍药对1∶1合用来调营卫、和气血、平阴阳。此药对之用，舌象当为苔薄白、舌质淡。若舌象为白苔绛底，而自汗、盗汗明显者，则常在此药对基础上佐以清热化湿方药，如温胆汤以及竹叶、荷叶、丝瓜络、芦根、滑石等。若患者汗出时伴有燥热、乍热等体内热象严重的症状时，则不用桂枝-白芍药对，因桂枝偏于温燥，有助邪热之弊。
2.2 益气固表 对于自汗、盗汗者，若患者汗出后恶风畏寒，平素易反复外感、声低气怯、少言懒语、面色淡白或淡黄、舌苔薄白、舌质淡红、淡白等，梅教授常辨主证为产后气血亏虚、卫气不固之虚象，常以桂枝汤合玉屏风散治疗，以调和营卫、益气固表而止汗。玉屏风散由黄芪、白术、防风组成，黄芪甘温，内可大补脾肺之气，外可固表止汗；白术益气健脾，培土生金，助黄芪益气固表实卫之功；防风辛润祛风，为风中之润药，使黄芪固表而不留邪。三药相伍，共奏益气固表止汗之功。 临证中，梅教授不过分执著于自汗、盗汗的鉴别及区分治疗，正如《景岳全书·汗证》云：“诸古法云自汗者属阳虚……盗汗者属阴虚……自汗、盗汗亦各有阴阳之征，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也”。
2.3 清化湿热 对于汗出伴有燥热感、心烦易怒、大便不成形等症，舌质红或绛，苔白腻、白厚、黄腻、黄厚者，梅教授常辨主证为湿（痰）热阻滞。叶天士《外感温热篇》云：“白苔绛底者，湿遏热伏也”，说明舌质绛或红、苔白亦可为湿（痰）热内蕴之象。三焦是全身津液上下输布运行的通道，要使湿热从体内去，必须宣畅调理三焦，利用三焦运行水液、气化功能，使湿热去，梅教授常用温胆汤加减治疗。 温胆汤理气化痰、清热化湿、分消走泄，能使湿热去。若患者无恶心、反胃症状，常去竹茹。荷叶清暑化湿、升发清阳，竹叶清心火、利小便，丝瓜络除湿通络，三者轻清宣透，化湿通络，使湿热离脉络去，无力向肌表、腠理蒸腾，使汗出止，为梅教授治疗湿热汗出的常用药对。外阴汗出多者，多为湿热下注所致，常加二妙散清下焦湿热止汗。
2.4 收敛止汗 产后汗出不止若不及时治疗，易留病根，变生他证，梅教授常使用麻黄根10克、浮小麦30-50克、煅龙牡各30克，以收敛止汗，及时改善汗出带来的不适。需指出的是，收敛止汗为治标之法，使用时要以辨证为基础，适当加用此法。单纯收涩，不能治本，使疗效有所欠缺；倘若疾病为实邪所致，还有闭门留寇之弊。 3.验案举隅 3.1 湿热弥漫，热郁胸膈证 王某，女，32岁。初诊：2021年9月24日。 主诉：产后汗出伴燥热感1个月余。患者顺产后44d，汗多怕热，头汗、下半身汗出较多，上半身燥热感明显，体温正常。伴有指关节晨僵，子宫脱垂。平素饮食尚可，大便1d2次，偶尔不成形。舌红，苔白厚，脉缓。诊断：产后汗出（湿热弥漫三焦，上蒸头颈，热郁胸膈）。治法：清利湿热，分消走泄，清透郁热。方拟温胆汤合凉膈散加减。 法半夏10克、陈皮10克、茯苓30克、枳实20克、石菖蒲10克、远志10克、郁金10克、连翘10克、竹叶10克、荷叶20克、丝瓜络10克、浮小麦50克、麻黄根10克、煅龙牡各30克 14剂，水煎，每日1剂，分3次温服。 二诊：2021年10月1日。燥热感、汗出减轻。手腕及颈部刺痛，无压痛。基于初诊方加刘寄奴20克、徐长卿20克。7剂，煎服法同前。 三诊：2021年10月8日。汗出不明显，右手指关节仍晨僵，身痛，晨起口苦，打喷嚏，流涕（既往有过敏性鼻炎病史）。大便日1-2次，不成形。舌质绛，苔白略厚，脉缓。基于二诊方加苍耳子10克、红景天20克。14剂，煎服法同前。  【按】本案患者产后汗多，伴有燥热感，为体内湿热邪气弥漫三焦，向上蒸腾，热扰胸膈所致。头为诸阳之会，湿热向上蒸腾，两阳相加，故见头汗多；湿邪趋下，见下半身出汗也多。湿性黏滞，热扰胸膈，阻滞营卫气血运行，故见上半身燥热感、怕热，而体温正常。梅教授认为，产后汗出、燥热，看似属肾阴津不足，阴虚火旺，迫津外泄所致，治当滋阴清热。然阴虚火旺者，其舌苔应薄而干，或少苔，舌红，燥热亦多见于午后，而此患者舌虽红，但苔白厚，“白苔绛底者，湿遏热伏也”，故不能诊断为阴虚火旺证。否则，用滋阴生津药治之，则湿热病邪愈重。治以清化湿热、分消走泄、清透郁热，处方以温胆汤合凉膈散加减，前者清利湿热、分消走泄，后者清透胸膈之热、除上半身燥热。石菖蒲、远志、郁金亦能化湿清心凉血，荷叶、丝瓜络化湿通络。最后佐以浮小麦、麻黄根、煅龙骨、煅牡蛎收敛止汗以治标。二诊时患者诉燥热感、汗出减轻，手腕、颈部刺痛，效不更方，按一诊方加刘寄奴、徐长卿祛风除湿、活血止痛。三诊时汗出不明显，说明患者病情已好转，身痛，晨起口苦，为湿热阻滞经络之象，继用前方；伴打喷嚏、流涕症状，加苍耳子以通鼻窍、红景天益气活血扶助正气。 3.2 营卫不和，湿热弥漫证 董某，女，36岁。初诊：2022年2月18日。 主诉：产后间断汗出4个月余。患者4个月前行剖宫产术，后出现自汗、盗汗症状，活动后加重，汗后伴恶风畏寒。平素口干、心烦，梦多易醒，耳鸣，咽喉异物感。产后33d月经来潮，月经周期21-22d，经期7-8d。大便日1次，不成形。舌红，苔白厚，脉缓。诊断：产后汗出(营卫不和，湿热弥漫，热扰心神)。治法：调和营卫，清化湿热，清心除烦。方拟桂枝汤、温胆汤合栀子豉汤加减。 桂枝10克、白芍10克、法半夏15克、陈皮10克、茯苓50克、枳实20克、石菖蒲10克、远志10克、郁金10克、煅龙牡各30克、泽泻10克、荷叶20克、麻黄根10克、浮小麦50克、焦栀子10克、淡豆豉10克、酸枣仁50克 14剂，水煎，每日1剂，分3次温服。 二诊：2022年3月4日。汗出不明显，大便日1-3次，成形，易醒，夜间干咳，偶尔嗳气。舌绛，苔薄白，脉缓。基于初诊方加浙贝母20克、桔梗10克。14剂，煎服法同前。  【按】患者产后自汗、盗汗明显，活动后加重，伴恶风畏寒，看似属营卫虚弱、腠理疏松、表阳不固之虚象，然其舌红、苔白厚、脉缓，说明体内还有湿热实邪，治疗上则不可只专注益气固表、调和营卫，还应清化湿热，攻补兼施，使正邪兼顾，防止湿热邪气在体内滋生。口干，心烦，梦多易醒，为热扰心神所致。处方以桂枝汤、温胆汤合栀子豉汤加减，桂枝汤只取桂枝、白芍两药，寓调和营卫之意，生姜、大枣、炙甘草过于滋腻，故舍去；温胆汤加减合石菖蒲-远志-郁金药对、泽泻-荷叶药对清化湿热、分消走泄；麻黄根、煅龙骨、煅牡蛎收敛止汗；栀子豉汤清宣郁热，清心除烦，亦可针对失眠；另加大剂量酸枣仁，茯苓用至50克（常用剂量为30克），法半夏用至15克（常用剂量为10克），以养心益肝、健脾化痰而安神。二诊时汗出已不明显，舌绛，苔薄白，说明患者体内湿热十去其七。伴夜间干咳，效不更方，继用一诊方加浙贝母、桔梗以祛痰止咳。 本文摘自黄蓓、周健华、曾祥法《国医大师梅国强治疗产后汗出经验撷华》，特表致谢！
|
|
|
