 ▲邓铁涛（1916.10-2019.01）首届国医大师、国家级非物质文化遗产中医诊法代表性传承人，广州中医药大学终身教授，广州中医药大学第一附属医院中医内科创始人之一，现代著名中医学家。国家科技进步奖二等奖、中医药抗击非典特殊贡献奖、首届中医药传承特别贡献奖、中华中医药学会终身成就奖、新中国成立70周年纪念章获得者。（摄像 陈安琳） 每天18时，以案说医。医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【基本资料】 某女，31岁，护士。 【发病过程】 患者自小有风湿性关节炎反复发作史。于1985年3月因“心悸、气促、咳血丝痰”就诊于中山二院及省人民医院，经×线吞钡、心电图、超声心动图等检查确诊为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、左房右室增大、食道受左房压迫，肺淤血。多次劝告其手术治疗，并认为若不抓紧时机，病情容易恶化成二尖瓣狭窄与关闭不全、心衰。因患者害怕手术而请余诊治。 【首诊证候】 患者心悸怔仲，短气乏力，步行稍快则喘咳甚而需停下休息片刻，时咳咯血丝痰，平时易惊善恐，失眠梦多，反复感冒难愈。两面颊红而带黯，舌淡稍胖黯，苔薄白，脉细数涩时促，重按无力。 【辨证论治】 治则治法：治宜益心气、活血祛瘀为主，拟方应紧守此法而兼顾其他。 处方：五爪龙30克，太子参30克，白术12克，云茯苓15克，鸡血藤30克，川芎10克，桃仁10克，当归12克，丹参18克，红花5克，甘草5克。 【随诊过程】 以上方为基础，气血虚甚时，加吉林参10克（另炖），黄精18克；血瘀严重时，于短时间内加三棱、莪术各10克活血化瘀，注意中病即止，恐其太过，正气不支；出现下肢浮肿时，加茯苓皮30克，泽泻15克；咳血时，加仙鹤草、白芨各15克；阳损及阴而有心阴虚表现时，加麦冬12克，五味子10克；关节不适时，加桑寄生、豨莶草各30克等。 患者服药后，日渐好转，诊治达一年多，从不间断。一年来，很少感冒发热，关节疼痛与水肿，咳血等也很少发生，逐渐走路甚至上二楼也不觉气喘，面颊和舌质的黯红也渐消失。一年来能够上日班坚持工作，从事一般的家务劳动如煮饭、洗衣服等。惟仍不能适应跑步和较重的体力劳动。经检查，病情稳定，仍然是单纯二尖瓣狭窄。 【按语】 辨证思路：慢性风湿性心脏病简称风心病，是风湿性炎病过程所致的瓣膜损害，多属中医“心痹”范畴。邓教授认为，慢性风湿性心脏病是在人体正气内虚的情况下，风寒湿三气杂至侵犯，引起痹证，痹证迁延不愈，或复感外邪，内舍于血脉、心脏，反复日久，导致心脏瓣膜损害而成。其病机可以概括为本虚标实，以心之阳气(或兼心阴)亏虚为本，血瘀水停为标；以心病为本，他脏(肾脾肺肝)之病为标。邓教授治疗风心病，以治本为主，在补虚的基础上标本同治。自拟“治风湿性心脏病方”。 基本方：太子参30克，白术15克，云茯苓15克，甘草5克，桃仁10克，红花5克，五爪龙30克，鸡血藤24克，桑寄生30克。 治疗经验：“治风湿性心脏病方”用四君子汤加减以益气活血，治重阳气。在补气温阳中，可稍佐行气药，如枳壳、橘皮之类，使补而不滞。兼血瘀，加桃仁、红花、鸡血藤之属以活血养血；伴水肿，加北芪、桃仁、红花、鸡血藤、熟附子、茯苓皮温阳利水，养血活血；有心衰症状加北芪、防己、桂枝，丹参以益气利尿，活血祛瘀。水气射肺凌心，心肾阳气大虚，当以独参汤（常用高丽参）合真武汤浓煎频服，温阳益气利水；急性风湿性心脏炎以心阴虚和风湿多见，而心气虚与血瘀也不可忽视。生脉散益气养阴以固本，酌加威灵仙、桑寄生、豨莶草、木瓜、防己、鸡血藤、络石藤等以祛风湿，并选加桃仁、红花、丹参、失笑散之类以活血祛瘀止痛。 本案患者为风湿性心脏病合并二尖瓣狭窄，治以四君子汤为主方，五爪龙，益气健脾，祛痰平喘，行气化湿，舒筋活络，可加强其益气作用。患者有咯血加鸡血藤、桃仁、当归、丹参、红花等以养血活血。 临证体会：慢性风湿性心脏病多已有心瓣膜的损害与变形，中药与西药一样，不能使其在解剖结构上恢复到正常，但中医通过辨证论治，补不足，损有余，调节机体在有瓣膜损害的情况下，最大限度达到阴阳平衡，从而减轻病人痛苦，减少并发症，改善患者生活质量，延长患者寿命。 慢性风湿性心脏病患者应注意生活调理。适当锻炼身体，增强抗病能力，有效地提高心脏储备力，起到“治本”的作用。要注意后天之本脾胃的运化，勿食滞胃肠而加重心脏负担。还应注意防寒避湿，防止外感，避免风寒湿邪再次侵入为害。如此，方能带病延年。 （本案编写：刘成丽 邱仕君） |
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