太空游客 独秀经方 2022-09-03 08:39 发表于安徽 呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。 呕而脉弱，为邪气传里。呕则气上逆，而小便当不利；小便复利者，里虚也。身有微热见厥者，阴胜阳也，为难治。与四逆汤温里助阳。
厥阴呕而脉弱，大便多利，今小便复利，虽身有微热，而又见厥冷，是邪既上逆，而下焦虚寒不固，为阴进阳退之象，故为难治。以四逆汤主之者，急壮其阳也，阳回则可望生矣。 【集注】 方有执曰：脉弱虽似邪衰，而小便复利，则是里属虚寒也。故曰：见厥者难治。以身之有微热，故虽厥犹可以四逆汤救其阳，使之复也。 程知曰：言呕而厥者，宜温其下也。呕者，邪气上逆也。脉弱小便利，虚寒见于下也。身有微热，当为阳邪在表，然见厥逆，则为阴盛于里，而微阳有不能自存之忧也。 汪琥曰：按诸条厥利证，皆大便利。此条以呕为主病，独小便利而见厥，前后不能关锁，用四逆汤以附子散寒，下逆气，助命门之火，上以除呕，下以止小便，外以回厥逆也。 呕而发热者，小柴胡证。此脉弱而微热，非相火明矣。内无热，故小便利；表寒虚，故见厥；是膈上有寒饮，故呕也。伤寒以阳为主，阳消阴长，故难治。
呕而脉弱，小便复利，身有微热，胃气之虚，小便复利，肾气之虚。少阴病，小便利，色白者，少阴病形悉具，以其肾阳之虚也。肾司二便，寒则膀胱失约，故小便自利。《索何·脉要精微论》：水泉不止者，是膀胱不藏也。里阳虚败，加以身有微热而厥逆者，则孤阴内盛而微阳外格，故为难治。宜四逆以回里阳也。
胃中虚寒，则呕而脉弱。下焦虚寒，故小便自利。阳气浮于外，故身有微热。阴寒据于里，故手足见厥。外阳而内阴，其象为否，为阴长阳消，故曰难治。张隐庵独指身有微热为阴阳之气通调，殊不可通。四逆汤温肾而暖胃，故以为主治之方也。
呕是胃气不和，呕而脉弱，就意味着病在里了。小便复利，这是一个鉴别诊断，说明水的代谢还是很好的，不可能有些停水、蓄水的症状。呕而脉弱，身有微热，身上还有点儿微微的发热，如果这样的情况没有什么发展，这也不算是一个难治之病，问题不大。见厥者难治，如果出现手足厥冷，这个就难治了。为什么难治？先有身微热，而后又出现手足厥冷，这是阴邪胜于阳气。阴邪占了主导地位也就是说阳气不能胜阴，阴寒内盛。这个发展的趋向是阴邪盛的趋向，是阳气不利的趋向，就是正虚而邪盛，所以这个病难治。不过也不是一个不治之证。四逆汤主之，要急速的用四逆汤，扶阳以消阴，扶阳以去阴寒之邪。 我们讲到少阴篇的时候介绍过郭雍的《伤寒补亡论》，其中关于用四逆汤、通脉四逆汤和吴茱萸汤，介绍了这么几个原则。要是呕吐下利而且烦躁的，不论他是什么情况，先用吴茱萸汤。要是呕吐下利厥逆，脉微欲绝者，那就用通脉四逆汤。呕吐下利，如果出现厥冷、厥逆，赶快用四逆汤。这条就是见厥了，所以要用四逆汤治疗。 这个呕啊，咱们头上讲很多了，全是水气往上来，往上来他才呕，所以是病在膈上嘛。这个水往上来，它不往下，小便不应该利，可是他小便反倒利，利就是频数。脉弱，又见厥，这是虚了，这是阴寒的一个证象了。那么身呢反有微热，这都是不好现象，这个身微热啊，正是这个虚阳，就是古人说的这个阴阳绝离之象，这个虚阳啊都往外跑，那么里头是真寒呐，所以脉弱，又见四肢厥冷。
那么可见前头这人呕啊，不是一般的呕了，这个呕，是上呕吐，下溲数，是一个虚脱的样子，不是一般水饮的那个呕，所以这个证候所现的也不一样。呕而小便复利，这是个虚脱的样子，所以他底下说的难治。 这些证状啊它是起矛盾，要是一般水饮那种呕呢，他小便不应该利，那么要是真正虚寒，也不应该有热，这个有热都是危笃之证。虚寒内盛，那么有点阳气它浮于外，这是最不好了，所以是难治的一个病，也只有用四逆汤温中救逆这一法。 这个四逆汤啊，它主要是温中，温中就是温胃，这个胃气啊恢复一点，这个人的生命还可以望其生，否则没有其它的办法。这个地方啊，在这个仲景的书说的都相当的好，这不是随便，咱们现在这个见着脉微、肢厥啊，就是用人参、独参汤，这害人透了，这个寒性药一点也不能用，这个人参是微寒呢，你哪能用呀。这个就得温中，恢复这个胃的机能，胃气一败就死了，你恢复一分胃气，就能够保持一分的这个生机。 那么吃这个药后，他这个脉弱、厥，恢复了，那个呕吐，溲数自然就好了。否则是没有其它的法子，所以搁个难治，还搁个四逆汤主之。这个要用普通治呕的套方啊，那非死不可，那前头那小半夏汤这可不行的。 这个四逆汤咱们讲很多了，就是附子、干姜、甘草，它是在甘草干姜汤里头加附子。凡是这个重证啊，这个阴寒重证啊，都是用生附子，生附子有力量。你像这个炮附子啊，治的力量都差了，所以古人都搁生的。现在我们用这个药啊，只能用川附子，生的他不给你，生的认为有毒，不过生的要是多用一点，那要是有毒的。这个情况用一枚这个熟附子没多大用，起码要搁个五钱六钱。它这一枚啊分成三付，那一付很轻了，所以非生附子不可。咱们要是现在用制附子呢，就是一副也得搁个五、六钱，四、五钱的样子。 其实这是古人的一个看法，它是一个规律。胃虚，小便就频数，所以胃虚的厉害时，一定要用甘草干姜汤才能治遗尿，肾着汤是从这里来的，苓桂朮甘汤也是的，从干姜、甘草变化来的，肾着汤即是干姜、甘草，加茯苓、白朮。甘草、干姜也是理中汤的底子嘛，理中汤能利尿，也能治小便不利。 呕而脉弱，这都是胃虚，胃虚到了极点，不能制下，也使小便频数，再有微热见厥者，就难治。由于里虚寒，开始就是说太阴病的表现了，那么阴寒之极，这个虚热反倒现于外，这是最坏的现像。这个后面讲到火论的时候，就是所谓的无根之火。而见厥，厥就是胃气沉衰，谷气不能到四末。 这个呕而脉弱，小便自利，身有微热见厥，看起来不怎么的，其实这个病主要的问题是身上微热，这是阴寒之极的表现，余阳尽现于外，因为这个而见厥，所以这个病不好治，只有四逆汤这个法子。 王付【释疑解惑】
①怎样理解“呕而脉弱”？
答：㈠辨识“呕而脉弱”的病变证机是阳气虚弱，阴寒浊气上逆。㈡运用四逆汤主治“呕而脉弱”的病变部位，或是胃寒气逆，或是少阴寒气上逆，均可选用四逆汤。
②怎样理解“小便复利”？
答：㈠辨识“小便复利”的病变证机是阳虚不能固摄，水津下泄。㈡运用四逆汤，无论是小便利，还是小便不利，只要审明病变证机是阳气虚弱，均可选用四逆汤。
③怎样理解“身有微热，见厥者，难治”？
答：㈠张仲景既论“身有微热”，又论“见厥者”的目的是突出病是里寒外热，病变证机是阴寒盛于内，虚阳越于外。㈡辨识“见厥者”的临床意义有二，一是手足厥冷；二是神志昏厥。㈢张仲景论“难治”者而强调若有神志昏厥，病情危重，治疗较难。 |
