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作者：山西省永济市肝胆胃病专科医院 周娟 邵鸣 肖玉珍 肝脏是人体最大的消化--代谢器官，也是参与营养代谢的重要脏器，合成代谢蛋白质、糖类、脂肪、维生素等多种营养物质，当慢性肝病患者：如乙型、丙型病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、肝衰竭、肝肿瘤等，因消化功能较差、食欲欠佳、恶心、厌食、明显的腹胀等，导致肝友们营养不良，进而病情恶化，甚至危及生命。 在基础疾病的治疗上，保证足量营养的摄入十分重要，采取特殊方式的营养支持、营养治疗是治疗的基本措施之一，甚至是治疗的基石。因此慢性肝病患者，结合精细的营养治疗对疾病的恢复、预后，会有事半功倍的效果。 在临床工作中，我们对患者谈营养时，好多人都会说，“营养就是吃饭嘛，我们每天都在吃呀，有什么不一样？”。但在临床上很多肝病都是被营养不良拖垮的，这是笔者在临床工作中非常深刻的体会。今天让我们来看一下慢性肝病，通过营养治疗病情好转的病例。  1 肝友一 肝友1 郑某，男性，44岁，既往有慢性乙型病毒性肝炎病史及乙肝家族史，主因“乏力、腹胀、目黄、尿黄20天”入院，入院时患者感极度乏力、腹胀，检查： 查总胆红素695.10µmol/L，胆碱酯酶1057.7U/L，白蛋白30.7g/L；凝血系列中PT：25.69(Sec)，INR：2.57，PTA：＜40%；血常规中PLT：61×109/L；HBVM：HBsAg（+），HBcAb（+），余阴性；HBV DNA定量：1.05×104IU/ml。 腹部彩超示：1.脾大、少量腹水；2.胆囊壁水肿。 入院诊断：亚急性肝衰竭 肝硬化失代偿期 慢性乙型病毒性肝炎 低蛋白血症。 治疗经过 给予恩替卡韦分散片、保护胃黏膜、输注人血白蛋白、抗感染、小剂量利尿药、动态监测血糖变化等治疗。因患者极度乏力、腹胀，不能坚持长时间输液，向患者家属进行饮食宣教及指导，鼓励患者少吃勤吃，睡前加餐、夜间加餐、晨起加餐，患者腹胀、乏力、发热症状逐渐减轻，总胆红素水平呈下降趋势。 治疗38天后总胆红素降至173.90µmol/L，胆碱酯酶升至1305U/L，白蛋白升至41.5g/L，凝血系列中PT：18.81(Sec)，INR：1.75，PTA：＜40%；患者感乏力、腹胀症状明显减轻，腹水消退出院。 出院后继续对患者进行饮食营养指导，出院2月后复查总胆红素降至92µmol/L，出院半年后总胆红素降至45µmol/L；后因疫情原因患者未能来院复查，在当地医院复查肝功能正常，目前病情稳定，在当地工作，继续追踪随访中。 心 得 体 会 肝衰竭患者鼓励患者少量多餐、经口进食，经口进食不足者可静脉补充多种维生素及微量元素，并且密切监测血糖水平，预防低血糖或高血糖，加强对患者家属的营养宣教，强调食物多样化及营养搭配，鼓励家属根据患者的饮食习惯随时做调整，保证营养的摄入及均衡，吃好每一顿饭，对肝衰竭患者来说，是至关重要的，这有利于肝功能指标及疾病预后的改善。饮食管理应从每一个细节做起，反之，每一个不利的因素，都会成为压死骆驼的最后一根稻草。  2 肝友二 肝友2 王某，男，65岁，既往有肝肿瘤、乙肝肝硬化、食管静脉曲张、甲状腺功能减退症、失眠病史，主因“腹痛、腹胀半月”入院；入院后出现黑便、血红蛋白值下降，考虑同时存在食管静脉曲张破裂出血。 辅助检查提示：肝功能异常、白蛋白低于30g/L、血红蛋白96g/L、血钾、血钠、血钙均低于正常值；腹部彩超提示：肝硬化基础上Ca伴门静脉Ca栓；脾大；少量腹水。便常规+OB：镜检红细胞：++，OB：阳性。 入院诊断：肝肿瘤 肝硬化失代偿期 食管静脉曲张破裂出血 细菌性腹膜炎 腹腔积液 低蛋白血症 电解质紊乱 轻度贫血 慢性乙型病毒性肝炎 甲状腺功能减退症 睡眠障碍。 治疗经过 给予止血、抑酸、抗病毒、抗感染、保肝、纠正低蛋白血症、利尿、营养支持、改善睡眠等治疗，患者腹痛、腹胀症状明显减轻，血止，大便颜色恢复正常。 但此肝友出现明显的口唇破溃、出血，影响进食，拒绝输液，每天给予补充水溶性维生素、胃黏膜保护剂等液体输注。 向患者进行饮食营养指导：鼓励患者家属做饭，每餐搭配软质的粥、豆腐脑、鸡蛋羹、牛奶、酸奶、红薯、玉米、蔬菜、软面条、牛肉、猪瘦肉、鸡脯肉；保证每餐都有碳水化合物、优质蛋白、脂肪类食物、水果、蔬菜等维生素的摄入；晚上睡前加餐喝温牛奶或开水冲鸡蛋汤。5天后患者口唇破溃症状明显好转出院。 出院后除常规药物治疗外，坚持饮食营养合理搭配。3月后患者来院复查时较之前体重增加约5Kg，精神状态明显好转，复查肝功能指标基本恢复正常、白蛋白正常、血红蛋白恢复正常，腹水消退。 心 得 体 会 肝肿瘤患者营养支持治疗应充分考虑他们的疾病状态、治疗意愿、情绪。在家属理解的情况下，站在他们的角度，选择他们在心理及生理上最为舒适的进食或营养干预方式，才能让他们吃得舒心、开心。心情好了，免疫力就提高了，免疫力提高了，疾病恢复得也就快了，形成了良性循环。 3 肝友三 肝友3 杨某，男，78岁，既往有酒精性肝硬化、肝衰竭、肝性脑病、低蛋白血症、自发性腹膜炎、胸腔积液、腹腔积液、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能衰竭、2型糖尿病、高血压2级（很高危）、心房纤颤、肾损伤、胆囊结石、贫血病史，主因“间断意识不清、问答不切题2天”入院。 入院查体：面色晦暗，营养欠佳，意识不清，反应迟钝，应答不切题，睑结膜苍白，皮肤可见瘀斑，四肢肌张力增高，双下肢凹陷性水肿（+），踝阵挛（+），膝腱反射亢进。 治疗经过 给予门冬氨酸鸟氨酸、复方氨基酸、灌肠、抗感染、输注人血白蛋白、保肝、营养支持、利尿、扩张冠脉、调脂、抗凝等治疗。 患者6小时意识清醒后鼓励患者增加以碳水化合物为主的肠内营养，24小时后给予流质饮食，搭配少量豆腐脑、酸奶及复合蛋白营养素，循序渐进增加植物蛋白的量及种类。三天后逐渐增加鸡蛋羹、牛奶、少量肉末，住院期间未再有肝性脑病的发作。 一周后复查肝功能指标好转、肾功能恢复正常，电解质紊乱恢复正常，血糖、血压控制正常出院。 心 得 体 会 轻微肝性脑病或经治疗好转的肝性脑病患者不可严格限制蛋白质的摄入，应根据患者的耐受情况，逐渐增加蛋白质摄入量，可明显改善患者的预后及预防相关并发症的发生。  4 肝友四 肝友4 患者姚某，女，66岁，既往有原发性胆汁性胆管炎、腹腔积液、自发性腹膜炎、食管静脉曲张、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压2级（很高危）、心律失常史。主因“进行性腹胀、腹痛3天”入院。 入院查体：腹部膨隆，腹壁紧，张力大，上腹部、脐周及右上腹部压痛（+），反跳痛（+），液波震颤（+），移动性浊音（+），肝区叩击痛（+），双下肢凹陷性水肿（+）。 辅助检查：肝功能异常、白蛋白23.5g/L，血常规中血小板：55×109/L。 心电图：窦性心动过速 偶发室上性早搏 肺部疾患的可能性。 腹部彩超示：1.肝硬化脾大伴中量腹水 2.胆囊结石，囊壁水肿。 治疗经过 给予抗胆汁淤积、抗感染、保肝、排放腹水、输注人血白蛋白、降血糖、降血压、保护胃黏膜、抗心律失常、适量限盐等治疗，利尿给予选择性血管加压素V2受体拮抗剂托伐普坦片（3.75mg起始量逐渐加至7.5mg），并给患者作饮食指导：增加蛋白质饮食、脂肪类食物适量，维生素类补足，转变患者不饿就不进食的观念。鼓励患者两餐之间加适量蛋白质饮食或酸奶，水果（血糖控制平稳的情况下，少量苹果、香蕉）；睡前、夜间、晨起加餐，避免长时间饥饿：白天不超过3个小时，夜间不超过6个小时；适量活动锻炼，每天以30分钟为宜（早、中、晚餐后各10分钟）。 2周后患者精神好转，饮食明显改善，大、小便基本正常，腹水减少、下肢浮肿明显减轻出院，出院后随访患者无腹胀及下肢浮肿。  心 得 体 会 肝硬化伴腹水患者的治疗包括限制钠盐摄入，但不应过度限制而影响口感，尤其是合并感染、腹水、低蛋白血症、2型糖尿病的患者，疾病的消耗致高代谢状态会加重营养不良的发生。应鼓励患者在不影响口味的前提下，尽可能地增加能量及多种营养素的摄入，避免长时间的饥饿状态，以免过度消耗蛋白质，而引起机体消瘦。 小 结 综上所述，越来越多的研究及临床实践表明，营养不良在肝硬化、终末期肝病患者的发生率较高，影响疗效和预后，临床上可借助营养风险筛查、肝病营养不良筛查工具、BMI、握力、骨骼肌指数、白蛋白、前白蛋白、胆碱酯酶、凝血功能、胆固醇等指标及时发现，积极有效的干预、纠正营养不良，对改善患者的预后非常重要；对于不同的疾病、合并症、并发症，制定个性化的营养支持和营养指导及长期的营养管理，还需要积累更多的经验及探索。对住院患者的营养宣教非常重要，要让患者从心理上认识它的重要性。 我们经常会对病人说：营养犹如高楼大厦的地基、犹如金字塔的塔底，如果没有营养，再好的药物也不会有好的疗效，只有营养全面了，才会让药物发挥神奇的疗效；出院后的密切随访及院外营养指导，会让患者的营养更上一层楼。 肝病的营养治疗，先重视，再干预，这条营养之路需要我们付出更多的时间、精力和耐心。在肝友们的康复之路中，我们一直在努力加油，在这里祝福慢性肝友们的疾病早日康复，及早回归家庭及社会！ -指导专家-
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