浅析自汗、盗汗从瘀血论治潘建科 广州中医药大学第二临床医学院中医学 2006级 从 《医林改错◦血府逐瘀汤所治之症目》说：“竟有用补气、固表、滋阴、降火,服之不效而反加重者,不知血瘀亦令人自汗、盗汗,用血府逐瘀汤。”可以看出,王清任所说的自汗、盗汗是经过 “补气、固表、滋阴、降火”这四种方法治疗都不奏效的 “复杂、顽固性”自汗、盗汗,为什么说：“复杂性”呢,因此病分别经过了补气、固表、滋阴、降火却 “服之不效而反加重者”,说明此病病机复杂,已经不是简单的肺气不足或肺卫不固、阴虚、邪热了;“顽固性”则是说此病的病程缠绵,经过了四种治法的治疗后仍没什么效果,反而加重,其中病人辗转求医的历程,可想而知是多么的曲折。以下笔者从 3个方面浅谈一下对瘀血和自汗、盗汗关系的认识。 1 瘀血致自汗、盗汗的机理这个问题需要从气血津液之间的关系进行探讨。气与血之间具有相互资生、相互依存、相互为用的关系。气对于血,具有推动、温煦、化生和统摄的作用;血对于气,则具有濡养和运载等作用。故气的虚衰和升降出入异常,必然影响及血。肺气宣发,将津液外输于体表皮毛,津液在气的蒸腾激发作用下,形成汗液由汗孔排出。气是津液在体内正常输布的动力,气的运动及其维持的气化过程,调节着全身的津液代谢。血与津液都由饮食水谷精微所化生,都具有滋润濡养的作用,二者直接可以相互资生,相互转化,这种关系称为 “津血同源”。汗液为津液代谢的一种途径,津液可化为汗液排泄于外,故又有 “血汗同源”之说。如若血液亏耗,尤其是在失血时,脉中血少,不能化为津液,反而需要脉外津液进入脉中,因而导致津液不足的病变。 气是血液生成和运行的动力,血是气化生基础和载体。津液的生成、输布和排泄,依赖脏腑的气化和气的升降出入,而气之循行亦可以津液为载体,通达上下内外遍布全身。津液与血液相互化生,津液的充足,是保持血脉充盈、运行通畅的条件,是血液的充沛和畅行,也是津液充盛和流行的条件。因此,气、血、津液三者的关系协调,乃是保证人体生理活动正常的重要方面。一旦气、血、津液关系失常,必然发生各种病变。 对于直流电机这种复杂的控制系统而言，在响应的不同阶段或受到外界扰动时，传统的控制规则很难满足控制精度的要求，表现为稳定性差或超调过大。本文通过设计一种自调整因子α，并将α作用于KP、KI、KD的模糊规则上，实现模糊规则的自适应调整，从而使系统具有更快的响应速度和更小的超调。下面以KP的模糊规则为例，说明自调整因子α的设计原理。 从上面分析精气血津液之间的生理病理关系中可以知道病变部位的瘀血会影响局部气的运动及气化过程,导致气滞及气升降出入的异常,因此气运行以及功能亦紊乱,对腠理的调节失常,致使津液不时外泄,发为自汗、盗汗;病变部位的气滞与瘀血相互搏结,郁而化火,而津液由于气滞、血瘀的阻碍,输布不畅,停滞不行,火热郁蒸发无时,蒸迫津液外泄,亦发为自汗或者盗汗;瘀血不去,新血不生,久则阴血不足,虚热内生,热蒸津液外迫,亦可以产生自汗、盗汗。局部气的功能失调亦会影响全身气机的变化,气对津液的固摄障碍,故自汗、盗汗也可以发生于瘀血阻滞部位外的其他地方,导致各种部位的自汗、盗汗。 2 为什么会导致病情“复杂、顽固性”?有以下三种可能：①患者有外伤瘀血病史,但因为没有前人治自汗、盗汗从瘀血论治的先例,后世医家拘泥于前人的思想,不敢创新,思维局限,不能正确分析把握病机,遂致罔效;或者医者没有把患者的瘀血与病情相结合或问诊不详,忽略了病人有瘀血的体征,而从肺气不足或心血不足、阴虚、邪热等这些方面去论治,进而导致病程迁延,瘀血进一步加重。例如[1]彭氏通过准确的辨证用活血化瘀法治愈有外伤瘀血史的盗汗。②患者可能由于肺气不足或心血不足、阴虚、邪热所致,但是在治疗过程中,由于前医的辨证治疗错误,导致病情不断发生变化,病程缠绵,患者因病情或生活、工作等方面问题困扰,情志郁郁不舒,气机郁滞,导致血瘀,进而形成瘀血。瘀血同时亦导致气滞,形成恶性循环,气滞不行则气化受阻,引起津液的输布、排泄障碍,导致自汗、盗汗。例如[2]杨氏用化瘀利水法辨证治愈疗顽固性手足自汗。③一些慢性疾病,例如糖尿病,随着病情的发展, “久病夹瘀、久病必瘀 “,病及多个脏腑,影响气血的正常运行,且阴虚内热,耗伤津液,亦使血行不畅而致血脉瘀滞,形成瘀血,从而导致自汗、盗汗。例如[3]常氏以血府逐瘀汤为基本方治疗糖尿病多汗症取得很好的疗效。 3 瘀血发生部位与治疗之间的关系后人唐宗海在他的著作 《血证论◦瘀血》中说： “血在肌肤,则翕翕发热,自汗盗汗。肌肉为阳明所主,以阳明之燥气与瘀血相蒸郁,故其证象白虎,犀角地黄汤加桃仁、红花治之。血府逐瘀汤加醋制大黄亦可治之也。”其中,他在 《血证论六卷◦出汗》中,总结出血证导致八种出汗：但头汗出、蒸蒸汗出者、手足濈濈汗出者、睡中盗汗者、阴阳两虚者、大汗亡阳者。认为前六种 “皆失血加阴血内虚,阳气遏发之病 “。唐氏从血证角度阐述出汗多因血虚,“汗者,气分之水。血虚则气热,故蒸发其水,而出为汗 “,而我们都知道瘀血不去,新血不生,久则阴血不足,虚热内生,热蒸津液外迫,可以产生自汗、盗汗,故唐氏与王清任对瘀血致出汗的学术思想其实是一致的。 建议对外观异常的膀胱黏膜进行选择性活检。当尿细胞学检查阳性，或存在高风险外生性(非乳头状)肿瘤时，建议对外观正常的膀胱黏膜进行随机多点活检，活检部位包括膀胱三角区、膀胱顶以及膀胱各壁。若条件允许，建议在荧光膀胱镜或NBI引导下完成多点活检。 从用户层面上说，视图是用户直接见到的HTML网络页面，从程序层面上说，视图主要负责是形成用户界面，一般按照数据模型当中的信息转变成界面传给广大用户。视图可以准许用户用不同的方式输入信息，但信息自身并不是由视图进行处理，视图仅仅是用来呈现数据与信息。在具体应用当中，有时会存在多个视图同时访问统一信息模型的情况，如果用户在该信息模型中，便会生成具体视图，用来显示用户详细的信息表格，便于管理员监控。 在出汗的具体部位这个问题上,唐氏提出 “手足濈濈汗出者,以胃中或有瘀血食积,四肢为中州之应,火热中结,故应手足汗出也,宜玉竹散加枳壳、厚朴以攻之,结去而汗自止矣。”唐氏针对病变发生的部位提出了相应病因病机和证治,这给我们一定的启发：自汗、盗汗可以发生于身体皮肤的任何部位,我们可以根据脏腑相对应体表部位进行有针对性的脏腑辨证、经络辨证,如临床上可见手足心汗出、半侧肢体汗出、胸中汗出、鼻汗、脖子出汗等不同的表现,这方面理论的充实,需要我们在继承的基础上不断总结探索。而王清任虽然没有阐述具体的瘀血部位,或者说他只是给了我们一个很模糊的部位 “血府”,但是从他采用用血府逐瘀汤来治疗自汗、盗汗,我们还是可以探析一下他的思想的。血府逐瘀汤是王清任以 “血府 “(隔膜以上)命名的方剂,是在他诸方中应用最广泛的一个,用以治疗 “胸中血府血瘀之症 “。从 《医林改错◦血府逐瘀汤所治症目》中看,王清任认为属于血府血瘀的病症有头痛、胸痛、噎膈、不寐、多梦、呃逆、心悸等 19种病,这些病虽然各有不同,但是要有瘀血证可据,就可以用本方治疗。 《素文◦脉要精微论》中有 “脉者、血之府也和脉是人体脏腑、四肢、皮毛、骨肉等周身气血通行的道路的阐述,所以笔者认为应该把两者结合起来,王清任对“血府”的认识是建立在解剖的基础上的,但是他用血府逐瘀汤却不局限于胸部隔膜之上的部位,而且[4]血府逐瘀汤在现代临床中被广泛应用于治疗各种类型头痛和心血管疾病、脑血管病、糖尿病、高脂血症等全身性疾病。故血府逐瘀汤其实是可以通用来治疗全身各部位瘀血导致的疾病,只要有瘀血证可据,都可以应用,所以现在临床上的瘀血所致的自汗、盗汗也主张应用血府逐瘀汤加减治疗。 4 结语从瘀血论治自汗、盗汗有一定的必然性,在临床上也是可以常见。笔者认为对自汗、盗汗的临证关键是需要详细了解病情病史、审查内外、辨证求因、四诊合参,通过准确的辨证分清是由于肺气不足亦或是由于心血不足、阴虚、邪热、瘀血等导致的自汗、盗汗,然后针对不同证候采取相应的治疗方法;对兼杂其他慢性疾病 (糖尿病、冠心病、慢性肺心病、高脂血症、慢性肝炎、肝硬化等)的自汗、盗汗或顽固性自汗、盗汗者,排除肺气不足或心血不足、阴虚、邪热等因素所致,应该审查患者有没有瘀血证并从 “久病夹瘀、久病必瘀”考虑从瘀血论治。至于所采用的方剂,一般以血府逐瘀汤为基本方并根据病变的部位用脏腑经络辨证选用有针对性的药物 (如引经药：太阳川芎,阳明白芷,少阳柴胡,太阴苍术,少阴细辛;厥阴吴茱萸)进行治疗。 参考文献 [1]杨金鸽.化瘀利水法治疗顽固性手足自汗 62例 [J].河北中医,2000,22(1);32. [2]彭先荣.盗汗临证治验 [J].赣南医学院学报,2003.1(1);4-5. [3]常凯.血府逐瘀汤加味治疗糖尿病多汗症 45例 [J].四川中医,2007,25(3);70. [4]邵淑娟.血府逐瘀汤的临床应用及研究进展 [J].北京中医药,2008,27(9);724-726. [5]王清任.医林改错 [M].上海科学技术出版社,1965：11. [6]唐宗海.血证论 [M].人民卫生出版社,2005：5. 中国民族民间医药杂志2010年第3期 |
|
|
