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网络咨询病例反馈：
前言：我们知道肺腺癌约有50%的存在基因突变，它们能有靶向药可以吃，对于晚期肺腺癌患者较传统手术、化疗与放疗三板斧以外多了这个最重要的武器。不单口服方便、副作用较轻，而且效果比化疗明显好些，所以给晚期肺腺癌患者带来更久生存的希望。在晚期肺癌上良好的效果使得专家们尝试用到早中期患者的身上，所以目前术后辅助治疗中如果有基因突变并有靶向药可以吃的首先是选用靶向药了。但术后辅助治疗指南仍只推荐于1B期及以后，其中1B期还建议多学科讨论决定是否辅助治疗。而非小细胞肺癌的另一大类“鳞癌”，它的基因突变比例远不及腺癌的50%，而是只有4-5%左右，指南的推荐也是小标本鳞癌的建议基因检测，目的是怕混合有腺癌成分，小标本取材少，不准确。所以术后如果是鳞癌的，并不总是要送基因检测。至于PD1的检测，以确定免疫治疗是否可行的，目前主要仍是用于晚期病人，或局部晚期的新辅助化疗加免疫治疗（仍多处临床试验阶段）。有没有免疫治疗也前移到早中期肺癌呢？应该没有的，如果谁知道有，麻烦留言告知，我也学习一下。近日有位问诊反馈的结友，右上肺实性结节，我建议他手术的，并主张没有高危亚型时楔形切除加采样就可以。但在某医院实施了肺叶切除不说，还建议做基因检测与PD1检测，告诉他用于免疫治疗！1A期的鳞癌要术后免疫治疗？又让我长见识了！ 基本信息：男 57岁 第一次问诊：2023.1.3 疾病描述： 2021年12月体检发现肺结节，较大者直径6mm；2022年5月薄层CT加三维重建显示左右肺均见有多个结节；2022年12月CT显示右上肺结节从6*5mm，增大到10*8mm。（2023-01-03填写） 已就诊医院科室： 某医学院附属医院 胸外科 希望获得的帮助： 1.结节性质？2.是否手术？手术方式建议？ 影像展示与分析：
横断位病灶实性，表面不平有浅分叶，毛刺不明显，与胸膜距离近，但没有明显牵拉。
冠状位见病灶有血管进入，分叶征明显，局部切迹较深。
矢状位见病灶圆形或类圆形，有一定膨胀性，而且血管与之关系密切。 我的回复： 桔色圈起来的是主病灶，这个结节实性，随访有增大，表面不平整，而且似有血管进入，感觉更倾向恶性些。况且位置不错，能先楔形切除的，真若良性，切了也不亏。我觉得还是切了化验放心些。 后续探讨：
第二次问诊：2023.2.15 疾病描述： 右肺上叶肺癌根治术后因大病理末出，出院暂分期为T1bN0M0IA2期。现大病理巳出，请教叶医生具体分期及术后是否辅助治疗，怎样治疗？（2023-02-15填写） 希望获得的帮助： 肺鳞癌与腺癌比危害性如何？正式的分期应是什么？需要术后辅助治疗吗？如何辅助治疗？ 病理展示：
我的意见： 鳞癌与同样实性密度的腺癌比，鳞癌恶性程度低些，不容易转移。长的很大仍不转移的基本上是鳞癌。才7-9毫米的鳞癌，淋巴结又都阴性，分期应该T1aN0M0。术后不需要辅助治疗，只需随访。 后续交流：
指南说法（摘自2022年卫健委版肺癌诊疗指南）： 1、基本检测：推荐对于Ⅱ～ⅢA 期 NSCLC、N1/N2 阳性的非鳞癌患者及小标本鳞癌患者进行EGFR突变检测。对于晚期 NSCLC患者，应在诊断的同时常规进行肿瘤组织的EGFR基因突变、ALK、ROS1和 RET 融合基因、CMET 14 号外显子跳跃突变检测。有条件者可进行 KRAS、BRAF、HER2 等基因突变、 NTRK1/2/3 和 NRG1/2 等融合基因等检测。拟选择免疫治疗者，进行 PD-L1 免疫组化检测。 2、免疫治疗：近年，以免疫检查点抑制剂（如 PD-1 单抗或 PD-L1单抗等）为代表的免疫治疗已被证实可改善肺癌患者的生存 率。目前多个PD-1 单抗和/或 PD-L1 单抗已获批上市并应用于晚期及局部晚期 NSCLC 和 SCLC 的治疗，更多的临床适应症尚在不断探索中。 3、Ⅰ期 NSCLC 患者的综合治疗：（1）首选外科手术治疗，包括肺叶切除术加系统性肺门和纵隔淋巴结清扫术，以及部分肺叶切除术加选择性淋巴结清扫术，可采用 电视胸腔镜手术、机器人手术等微创或开胸术式。（2）对于高龄或低肺功能的部分ⅠA 期 NSCLC 患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加系统性肺门、纵隔淋巴结清除或采样术。（3）完全切除的ⅠA、ⅠB 期 NSCLC 患者不推荐常规应用术后辅助化疗、放射治疗及靶向药物治疗等。（4）切缘阳性的Ⅰ期肺癌推荐再次手术，任何原因无法再次手术的患者，推荐术后联合放疗。（5）对于有严重的内科合并症、高龄、拒绝手术的患者可采用立体定向放射治疗。 感悟： 结友手术所在的医院也是非常有名的，我想综合水平肯定很厉害，但是不是所有肺癌的患者都机械的、统一的、无差别的建议基因检测并术后辅助靶向治疗或免疫治疗，这是值得思考的。患者花费成千上万的钱去做相关检测，若是根本不必后续治疗的，而检测作为后续治疗方案的依据来用的，那这种检测除了浪费病人的钱，就没有什么意义。当然医院有收益、科室或医生绩效可能有益。个体化、精准化、个性化的肺癌诊疗应该不是口号，而是落到实处：更精准的术前诊断、更合适的干预时机、更小的手术创伤、更多的肺功能维护，别忘了更省钱也是我们应该力求的！ |
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