|
前人论中风，一般认为，唐宋以前主外风，金元以后主内风。至于王履，并将中风分为两类——真中、类中，'因于风者，真中风也;因于火、因于气、因于湿者，类中风而非中风也。”(《医经溯洄集》)。这些说法，向为临床所沿用，但温习一下孙思邈的所论，并非尽然，而且旧章见新义，颇多启发，能为临床工作拓宽思路。 孙氏论中风，渊源于《素问·风论》。如《千金要方》卷八及《千金翼方》卷十六、十七所论，均有独到见解，兹择要讨论如下。 一、关于中风的病因问题 孙氏认为，风邪为病，是风气“在人肌肤中，内不得泄，外不得散”，邪气郁结，以致荣卫气血阻滞，内至五脏六腑，气机不通，郁极乃发;同时，“风者，善行而数变”因此就显出它的卒急性和多变性。郁之极，变至数，所以形成中风病的暴病暴死。其变化规律，孙氏突出了两句话，即“因人动静，乃变其性。”其所谓“动静”:①发病时的环境，影响病情的变化，有风而遇寒，则病从寒化，如果遇热，则又从热化。②再看素质，亦影响病变的发展，如阳盛之体。则阳实而不得汗出，多为实证;阴盛之人，又阳虚而汗自 出，多为虚证。③再如体型，亦往往使邪正互为转化，如人肥肉厚，则风难泄而为热中;人瘦肉薄，又易汗泄而为寒中。④更辨虎实，如体虚腠理开的，则内外皆为寒证;体实腠理闭的，又风内伏而为热闷。如此等等，其变化就有寒热虚实，表里阴阳的各种差别，不能等同于一般疾病看待，更不是一成不变。但有两点又是病情变化的关键，即一个是风，一个是体质，邪与正两方面胜负盛衰，决定着病情的发展变化。《内经》虽云:“无常方，然致有风气也”。这个“风气”，从《风论》寻绎，就包含了后世所谓的外风与内风。 二、关于中风的病理变化及其治则 孙氏指出，中风病情变化很多，但执其要点，风之伤人，或为寒中，或为热中，这是最常见的。而且“凡中风者，多由热起”(《千金翼方》)。所以“古人立方，皆准病根冷热制之。今人临急造次，寻之即用，故多不验。所以欲用方者，先定其冷热，乃可检方，用无不效也。汤酒既尔，丸散亦然，凡此风之发也，必由热盛，故有竹沥、葛汁等诸冷药焉。后之学者，不能仔细识其方意，故有兹论”(《千金要方》)。从此可知、孙氏认为，中风病虽然有寒有热，但强调“多由热起”，应该从火立论。这种见解，颇属创新，但以往每为人们所忽略。固然刘河间之主火论，影响很大，但这里早已开其先河了，不能数典忘祖。孙氏并且批评后学，不能分别寒热，不能细识方意，确是有感之言，反映他对当时盛行的风冷之说，颇持异议，而主张有寒有热，风从火出。 至于中风的传变，亦与一般外感不同，大都是“先入阴，后入阳”，属于直中病情，这与临床所见相符，为先见卒中，神识昏蒙，而后出现僵直，抽搐，偏废，㾦痱等症。即是先里后表，先脏腑病，然后肢体亦随之而废的病情。这种见解，亦是实践经验的总结。根据这些变化、“治之当先补于阴，后泻于阳。”亦即先治其里，后治其外;或先与扶正，而后祛邪(即原文“益其不足、损其有余”之义)。但此病为郁极乃发、则解郁通气，尤为先着。孙氏举例，如用汗法，即是宣散郁结，开通气机的，所以“发其汗，身转软者，生;汗不出，身直者，七日死”(以上引文均见“风懿”条)。从此可知，中风救治，当以气机能否宣通来判断预后吉凶。假如脏腑邪实而需用泄热通下的，亦是解郁结，通气机，其效应如何，观察亦是如何，大便通而热泄者生，否则死。 三、治疗规律的探讨 孙氏治疗中风，从理论指导实践，颇有规律可寻，从其所用的方药看，大致有三种类别。即如续命汤类，以祛风救逆为主;如地黄煎类，以泄热解郁为主;如竹沥汤类，是以泻火熄风为主的(不包括脏腑门中治风方药)。 1.续命汤类 共有九方，如小续命汤三方、大续命汤三方、西州续命汤、续命煮散、大续命散等，其中以小续命。汤、大续命汤为基本方。小续命汤的基本用药是:人参，附子、麻黄、桂心、甘草、杏仁、芍药、生姜、川芎、防己。黄芩。其配伍是:以参、附益气救逆，先治其里;桂枝麻黄各半，通阳解散，以治在表之郁结;川芎、防风、防己祛风通络等等。但总的功用，还是属于发汗。对中风直中之证，“气之与血并走于上，则为大厥”的，是引邪外出，从而调和荣卫，宣通气血，使表气通面里气亦和。 桂枝麻黄各半汤，首见于《伤寒论》，是治太阳病，邪气怫郁在表，不能得汗，面有赤色的。中风初起，亦多面赤身热，项强足冷，表实尤汗，一派阳气怫郁在表的证候。尽管两者为病不同，但证候是近似的，可以异病同治。特别刘河间对此有丰富的实践经验，大大阐发了孙氏的所论，曾谓大凡破伤中风，风热燥甚，怫郁在表，宜以辛热治风之药。开冲结滞，使荣卫宣通而愈。其药麻黄、桂枝，以寒药佐之尤良(《原病式》火类暴病暴死条);并且提出六经续命汤。(《保命集》)。 小续命汤方后尚云“本有热者，去附子，倍芍药”，则其和荣顾阴之功，尤为可佳。所以历唐宋金元，应用不衰。直至当代名医，如赵锡武、朱卓夫等，仍在临床上取得很好疗效。但他对救急用发汗法，又是有独到经验的，一经确认，即放量运用，争取效机，颇值得研究，另文阐释。 至于大续命汤，是在小续命汤基础上，加用石膏，荆沥、独活、葛根、茯苓等，其清热化痰之功，较前方为强。 2.地黄煎类 亦有五方，如地黄煎二方、治积热风方。治心风虚热方、治虚热恍惚方。以地黄煎用药为例，配伍有以下几个方面:用生地黄汁、枸杞根汁、天门冬等，凉血养阴，以治其本;栀子、大黄，泻火泄热，急救其标;荆沥竹沥，清其痰火;人参、茯苓，宁心安神。总之，是以心肝为重点，痰火为主攻，解郁通腑，畅达气机，可以看作是一化汤的祖法，而更显出孙氏主火论的用药特色，更全面，更有效。其他诸方，尚有麦冬、玉竹、芍药之类养阴;有石膏、黄芩、生葛、豆豉等清热解郁;牛黄、羚羊、龙齿、铁精等熄风镇惊;丹参、泽泻、干蓝等泻心肝之火。如此用药，与前一类方比较，另有特点。这种方法，几乎概括了后世类中之治的各个方面，而孙思邈在一千三百多年前就大有成就了，无形中把这些用药成就，从历史上推前五六百年，真是使人钦服。 3.竹沥汤类方剂 共右九方，总按病情发展顺序为治的，功效以泻火熄风为主。九首方剂的排列，亦是根据热盛生风的病情、用药次第、标本缓急而定的，首如竹沥汤，以竹沥、牛药汁、牛姜汁为方，泻火以熄风，滑痰以通络。明显是一个急则治标的救急方法。孙氏所谓“患热风者，刚此制其热毒”。服后似有好转，继以第二方，小续命汤加味方(即于原方加竹泐、葛汁、羚羊角、石膏)，在小续命汤的片础上，加强了清火熄风之力。第二方是得效以后的减味方(第一方减去葛汁、生姜、附子、人参、甘草、杏仁、芍药。黄芩、石膏;加升麻)，小其制以巩固疗效。“若未除”，说明此药嫌轻，不能敌其邪，冉回头接服第二方，加重剂量以控制之。药后“得差讫”，邪气渐去，急固其本，兼除余风、改用“除余风方”，用药从心肝脾肾全面考虑，培本以熄风。但“患风人多热”，不能因病差而稍有忽略，“常宜服制沥方，以荆沥、竹沥、生姜汁为剂，是在调理治本同时，兼顾其标。可见孙氏深切了解此病的多变性和易反复，不敢稍有松懈，最后用独活煮散'与五补丸'，是在病情好转以后，调治标本两套方法，前者作为散剂，坚持平时治疗;后者作为丸剂，缓以平调，徐图恢复，但仍加上“除热方”的名称，反复叮嘱，以示对病根的惊惕，念念不忘，还一点值得注意，即在控制病情和善后调理，孙氏还提出了几张人复方，用药达…三十味，这是他的独到经验:尝云:“卡处方者，常须注意，重复用药，药乃有力，若学古人，徒自误耳”(见序例处方)。这亦是《千金方》的特色之一。这种规范，全面考虑，重点突出，在今天来讲，仍然有其现实意义，可以温故而知新。 此外，对于中风病的后遗症处理，孙氏亦富有成就，在《千金方》等两书中，收集了很多资料，如排风汤、大八风汤、八风散、小八风散、金牙酒、峦夷酒，鲁王酒，鲁公酒、菊花酒、杜仲酒等;还有按照下脏主证立方的，如肝虚寒，心气虚，心虚寒风，脾虚寒，肺寒虚伤，肾寒虚等方。还有按照剂型分治的，如诸酒、诸散、诸膏、诸汤、诸圆(丸)等等，尚有针灸按摩，单方草药，丰富多彩，方法周备。经后世临床反复证明，大活络丹、人参再造丸等，对中风后遗症有较好疗效，而孙氏早有类同以至超越大活络丹、人参再造丸的方法，因此，应注意发掘和提高。 最后，孙氏还谆谆告诚:“用此方差后，仍须将慎，……当须绝于思虑，省于言语，为于无事，乃可永愈，若还同俗类，名利是务，财色为心者，幸勿苦事医药，徒劳为疗耳，宜于此善以意推之”(《千金翼方》)。此言极是，慎之慎之! 中医所讲之中风，范围较广，证候复杂(概括了西医学的四种急性脑血管疾病和部分中枢性瘫痪病，部分周围神经病变等)，所以前人辨证论治，提出了很多见解及各种不同的处理方法。后辈遵循引用，只要辨证清楚，用之得当，皆能有效，不可偏废。尤其如孙思邈之所论，凡中风者，多由热起，治之或清火以熄风，或解郁以理气，或养阴以配阳、或安神以镇惊等等，均为临床所常用。 附方:①除余风方:人参、麻黄、桂心、生姜、芍药、川芎、防风、黄芩、石膏、羚羊角、升麻、白术、独活、秦艽、黄芪、茯神、远志、石斛、牛膝、丹参、厚朴、五加皮、地骨皮、橘皮、地黄、槟榔、藁本、杜仲、犀角(现用水牛角代之)、苡仁。 ②独活煮散:葛根、人参、桂心、甘草、芍药、防风、防己、石膏、羚羊角、白术、独活、茯苓、当归、麦冬、磁石。 ③五补丸:干姜、牛姜屑、人参、附子、桂心、甘草、芍药、川芎、防风、防己，黄芩、石膏、羚羊角、升麻，白术、独活、秦艽、黄芪、茯神、石斛、牛膝、丹参、天冬、五加皮、地骨皮、地黄、淮山药、寒水石、麦冬、从蓉、食茱萸、甘菊花。 本文节选自《百年百名中医临床家丁光迪》 文中涉及所有的思路与方剂都是为中医同仁学习参考之用，非专业人士请勿私自试药，否则后果自负！ |
|
|
