头条文章

原文链接： http://sealisthedeal./2012/01/shrinkage-i.html

（一）

     几个月前本来有讲课的邀约，有再找了一些 paper 看，不过那时候看的跟现在要讲的題目一点关系都没有 XD。 想了一下，可能还是要放弃以前那种把paper找好再把东西写出来的模式.....  因为其实很多时候，我看完一些paper以后会有一堆 idea，等我把这些 idea整理好，原本哪句话是出自哪一篇的我就又搞不清楚了，又得在paper堆里找一次。所以現在我干脆不负责任一点，就凭印象写东西，到时候有人问问题，我再举paper回答就是。这次的图片有很多是我去年去台中联强牙医跟大家讨论的东西，已经看过的人，就不用再看啦。

其实，shrinkage（收缩）， 三张图就讲完了

图1

图2

图3

     图一讲的，就是树脂充填的原罪：Dentin bonding agent（牙本质粘接剂） (以下简称DBA) 和dentin分家，也就是传说中的 Microleackage（微渗漏）。

     我们知道，即使是DBA（牙本质粘接剂）有3、4、5、6、7、8代，其与dentin间的结合力仍不是reliable（可靠） 的，因此只要树脂一收缩，它就会分家。这种现象容易发生在gingival wall margin（龈壁边缘） 建立在纯 dentin 上的 large class II composite filling（大型II类洞树脂充填），或是简单的class V  caries（V类龋洞）or  NCCLs-Non-Carious Cervical Lesion（非龋性颈部病变），这种下一篇会有更易懂的示意图。

     图二讲的，是我当研究生时，某T大 intern（实习医师）最喜欢拿出来讨论的一个现象，T大 intern习惯称它 white line（白线），我就沿用这个称呼好了。这种现象多发生在咬合面 (class I / II)，就是说树脂充填物跟齿质enamel（牙釉质）的交界处会有一条白线。如果你是本网志的忠实粉丝的话，你一定会想骂脏话：不是说树脂和enamel之间很牢靠吗，怎么它们之间也出现了gap（间隙）?  其实.....造成这个gap原因不是bonding strength（粘接强度）不够，而是太强。树脂牢牢黏住enamel的结果，就是树脂收缩的时候，折断了一小片的enamel。这种case大概每一到两个月会被拿出来讨论一次吧，不过解決方法在T大却是禁忌，我在meeting的时候从来不敢讲 XD。在这网志上，如果有人诚心诚意的问了，我可能不会爱你，喔，不对，应该是我就大发慈悲的告诉你。（其实如果我没记错的话，之前在示范 class I 填补的时候，似乎有讨论过，这跟 cavosurface margin （洞缘）的设计有很大的关系）。下一篇也会有更好的图来说明。

     图三是图二的进阶版，叫做  'Cusp Deflection' （牙尖挠曲度）。会发生在一些很compromise（折中）状况的case。如果病人large caries挖了一个MOD的大洞，齿质只剩 buccal lingual （颊舌）薄薄两片的时候，大概就会有这种情形发生。简单的讲，就是树脂收缩时，把颊舌两侧的残余齿质带着往中间缩。此时病人会有很明显的biting pain（咬痛），因为他的cusp（牙尖）受力时，变形量会更明显。图三告诉我们，不要尝试补太大的OD。如果是vital tooth（活髓牙），病人可能不会爱你，因为回去咬了会痛，如果是non-vital（死髓牙），病人也可能不会爱你，因为咬个一段时间，牙齿会裂。有沒有更简单的图来说明这个现象，有，下回待续。

（二）

     恩  这篇会提到一个很多人都搞不清楚的观念:  shrinkage ' volume ' （体积收缩） and shrinkage ' stress '（收缩应力）。然后我们在把这观念加到上一篇，这样大家应该就会对树脂收缩带来的影响有一个比较全盘的了解。

为了不让过程太枯燥乏味，我决定派大星担任我们shrinkage（收缩）的model（  模特）

如果有一天，派大星被冲到岸上，严重脱水......它的体积应该会变小....

就像这样

    从上面的图，我们可以看到派大星从大变小，有shrinkage 'volume' （体积收缩）的变化， 但请问，这样的体积变化会造成任何 shrinkage 'stress' （收缩应力）吗?  似乎不会........

我们不妨再看看下面几个图:

如果今天派大星是被人类抓了起來，五花大绑在太阳底下，逼问比其堡的位置，这时候又会发生什么事?

    情况 A  ，我们左手边的是正常size（尺寸）的派大星，右手边的是太阳晒干以后的size（尺寸），现在因为绳子绑着，派大星没办法一下缩太多的size（尺寸）。它还是会缩，只是缩的量比较小，而且在缩的过程中，会拉扯绳子，本来是passive（被动）绑着的绳子，现在会被绷到紧紧的。绳子上所表现的，就是 shrinkage ' stress '（收缩应力）。基本上，以上几张图看完，应该就要知道shrinkage volume（体积收缩）和 shrinkage stress （收缩应力）的分別了。如果这样还是不懂，那下面的部分就先不要看了，不然越看会越雾煞煞。看不懂的话，绝对不是你的问题，而是我比喻失当造成的，欢迎来信发问，我会很乐意用别的例子，例如皮卡丘，魯夫，圣斗士星矢，来取代派大星，让大家知道shrinkage stress（收缩应力）和 volume（体积）的差別。

状况 B，如果派大星缩小的力量实在太大，绳子就会断

现在，我们就把状况A和状况B带入的临床树脂充填的状况中   =====>
派大星 = composite resin（复合树脂）
绳子 = bonding agent（粘接剂）
绳子绑住派大星的一端 = composite-bonding agent interface（树脂与粘接剂界面）
绳子绑住墙壁的一端 = bonding agent- tooth structure interface（粘接剂与牙体组织界面）
墙壁（图中没有，请自行想象） = tooth structure（牙体组织）

     今天在A情況下，绳子会比较容易断。打个比方，如果绳子可以承受10kg的拉力好了，派大星收缩的时候向内拉了4kg的力量，此时我们只要在往绳子上多拉个6kg，绳子就断了。在临床上，某牌的bonding agent（粘接剂）本来可以支持30Mpa的拉扯力，但因为composite（复合树脂）收缩时给了bonding agent（粘接剂） 12Mpa的 shrinkage stress（收缩应力），所以此时bonding agent（粘接剂） 的bond strength（粘接强度）只剩18Mpa。

    如果今天一样是状况A，但是绳子是绑在一堵很不牢靠的木板墙上。这时候，shrinkage stresss（收缩应力）可能就不一定会表现在绳子上了，反而会表现在墙上。shrinkage stress（收缩应力）可能会把木板墙也往内拉，造成木板墙变形，这就是 'cusp deflection'（牙尖挠曲度）。或是，木板墙干脆就裂给你看，这就是上一篇所说的 white line（白线）。 (其实比较 academic（学术） 的说法应该是 'micro-fracture of enamel'（牙釉质的微裂隙)。

    状况B:  绳子断了某几根 ，断了的地方，派大星就继续向中间缩。这在临床上，就是microleakage（微渗漏）。图画的有点错，因为microleakage（微渗漏）会发生在 bonding agent -- tooth interface（粘接剂与牙齿界面），也就是说，绳子应该是断在墙壁那边，派大星会带着断掉的绳子往中间缩，而不是断在派大星这边，只是我实在懒得重画了，而且我之前画了好几次，画出来的墙好像都不符合我要的fu   XD。

结论: 
A: 如果一块composite resin（复合树脂）放在桌上，等它光照固化后，有7%的shrinkage volume（体积收缩）变化。 那如果我们拿这块树脂去补牙，因为它跟周围的齿质有bonding（粘接），而这bonding（粘接）的力量会限制shrinkage volume（体积收缩），光固化后，本来要减少7%的，现在只有减少4%，如此一来，则必有shrinkage stress（收缩应力）产生。

B: shrinkage stress（收缩应力）会：1：降低 bonding strength（粘接强度）   2. 造成cusp deflection（牙尖挠曲度）3.造成 micro fracture（微裂隙）  4. 产生microleakage（微渗漏）。

然而，有一种状况却可以避免shrinkage stress（收缩应力） 的产生:

状况C，派大星选择性的收缩，被绳子绑住的地方不缩，没被绳子绑住的地方能缩就尽量缩，此时绳子并不会受到拉扯。临床上，如果我们能让树脂收缩尽量局限在没跟牙齿接触的平面的话，或许我们就能降低一定程度的shrinkage stress（收缩应力）。如果上述的树脂，可以在没跟齿质接触的那一面，缩满一整个7%的体积，那我们就可以完全避免掉shrinkage stress 了（不过这么完美的情況是不可能发生的）。以上说的，就是 C-factor 的观念。下面几篇中，我会将C-factor 解释得更清楚一点。

（三）

     之前有大大留言说要请学弟妹把这网志印成共笔 …… 。我是有点受宠若惊啦，不过说真的，我不太喜欢共笔这种东西........我记得我大学念书的时候，喜欢念课本的感觉胜于念共笔，虽然结果往往是花的时间多，考的分数少 XD……  不过说真的，这样花时间念下来，虽然英文没啥进步，但我发觉自己处理原文资讯的速度比人家快很多，后来想一想还是值得的。 再说，今天如果真的有小朋友真的把这网志读一读，就去考试，大概会死得很难看，因为这网志里的内容很多都不是老师讲的.......。   

      最后，我个人比较希望这网志对临床医师有帮助，至于还没接触临床的小朋友，我觉得有些内容太advance（超前）了.......

     今天要讨论的东西可以说是 shrinkage（收缩） 这个范围里的大魔王，如果大家都看懂了，那我就真的成功了  XD。

我们先来回想一下上一篇的最后一张图:

     我们从这张图可以知道，如果派大星收缩时，只选择性的缩在阻力较小，没被绳子绑住的地方，则它收缩时并不会造成 shrinkage stress（收缩应力）。这种情况，在composite（树脂）充填时有可能发生吗?  答案是肯定的，虽然不是那么完美，但树脂收缩时，本来就会有一个选择阻力最小的地方去收缩的趋势（柿子挑软的吃，水往低处流，这是自然界万物的天性）。如果我们绑住树脂的地方越少，它可以自由收缩而不造成 shrinkage stress（收缩应力）的位置就越多，如此一来，shrinkage stress（收缩应力） 所造成的不良影响就越少。

我们再继续看下一张图：

    这张图来自一篇非常经典的paper，他是在讨论光照后树脂收缩的方向，但我要順便利用这张图来解释 C-factor的概念..... （原始paper大家有兴趣的话可以跟我要）。

     这张图是这样看的: 虛线是cavity（窝洞）的形状，也就是聚合收缩前树脂的形状，大家可以看到在ABC的虛线部分是一模一样的。A图是 free shrinkage（自由收缩），意思就是cavity 不上 bonding agent（粘接剂）。 大家可以看到，这就像派大星完全没被绑住一样，一旦收缩，树脂就大致均匀的从四周向中心缩，此时，并不会对cavity（窝洞）的四周造成任何的shrinkage stress（收缩应力），不过相对的，收缩后的树脂跟cavity（窝洞）之间都是空隙，探针一挑就脱落了。我们假设 A 这个 free shrinkage（自由收缩）的状况，总收缩体积 (shrinkage volume) 是 7%。

     B图就是临床上常遇到的情形: cavity（窝洞）四周有上bonding（粘接剂）。光照后树脂仍想由四周向中心收缩，缩满应该要缩的7%体积，无奈enamel bonding（牙釉质粘接）很强，拉住了部分的树脂，使这些被 '绑住'的部分无法向中心收缩。此时树脂只好一边从最顶端没有被 '綁住” 的地方多缩一点（这边可以假设顶部缩了2%)，一边由底部bonding 比较差（因为是dentin bond）的地方多缩一点（假设底部缩了3%)。 这个底部的收缩问题可就大了，因为它就是所谓的 'debond'（粘接脱离）。以派大星的情况来比喻，就是绳子被拉断了。这个debond（脱粘）的地方，要是发生在充填物的边缘，例如，class II cavity（II类洞）的 gingival margin（颈部边缘），那就是 microleakage（微渗漏），也就是造成 secondary caries（继发龋）的元凶。 如果是发生在class I cavity 的底部，那这个debonding（脱粘） 位置的 dentinal tubule（牙本质小管） 就没有被封闭住，当上方充填物受到压力形变时，dentinal fluid（牙本质小管液）就可以在这个空间流來流去，病人就会跟你 complain（抱怨） 咬东西会酸。

    值得注意的是，即使上面缩了一点，下面缩了一点，树脂在B情況下收缩的总体积仍然不及A。如我们假设的，上下收缩的体积总和只有5%。 7% - 5% = 2%，这不见的2%去哪了? — 这2%会变成 shrinkage stress（收缩应力），存在于还没被 debond 的bonding 和牙齿之间。本来 30Mpa 的 bonding strength（粘接强度），扣掉shrinkage stress（收缩应力）后，可能只剩18Mpa  (以上的数据纯属举例，并不代表 shrinkage stress（收缩应力） 和 volume（体积） 间有如此简单的量化关系）。  这2%的 shrinkage volume（收缩体积）也有一部分的会藏在 cusp deflection（牙尖挠曲度）里面。其实上面的图原本是在说明了树脂收缩大致是往中心收縮，而不是朝光照方向收縮。在早先有很多的学者会以为树脂是往光照方向收縮，是因为他们在临床上看到B的状况，而且底部的收缩量会比顶部大，所以就误会说树脂会朝着有光的方向去缩，其实那是不对的。

    C图就是一个更完美的状况，如果不管enamel 或是 dentin 都bonding的很好， 那其实树脂就只能从上面沒有bonding 的那面往中间缩。但这种四周都 '綁'的很好的状况下，要靠一个面就縮满7%的体积是不可能的， 这时候树脂可能只能縮3%的体积，剩下不够的，就要靠 cusp deflection （牙尖挠曲度）形变来补偿，或是就变成 shrinkage stress（收缩应力）。

    写到这里，似乎都还没讲到 C-factor。不过如果上面讲的都了解了，其实 C-factor就已经懂一半了。

我们再想想上面的图：临床上，我们会希望shrinkage stress（收缩应力） 越少越好。 但我们不可能像图A那样搞，完全沒有shrinkage stress，但也完全沒有 bonding……  那我们该怎么办呢??  很简单， 就是尽量增加每次充填时树脂没被 '綁住'的面积。于是就有 C-factor的概念。C-factor的定义就是树脂被 '綁住' 的面积 比上 '没被綁住' 的面积。

今天写到这边，下篇要继续讨论 C-factor。 在下篇刊出来之前，大家先回想一下两个国考必考題: 
               1. C-factor是越大越好还是越小越好? 
               2. 体积大小一样的 class I cavity 跟 class IV cavity，哪一种 C-factor 会比较大?​​​