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去年3月，恩格列净治疗肾病试验（EMPA-KIDNEY试验）提前成功结束，当时我介绍过这个好消息：《恩格列净治疗肾病试验提前终止》。 成功是成功了，但疗效具体有多好？当时还不知道，留了些疑问。 最近，全球排名第一的全科医学期刊《新英格兰》发布了该试验的详细数据，我们来一窥究竟。
试验结果表明：相比于安慰剂，恩格列净降低了肾功能恶化风险29%. 这是一个媲美达格列净的效果。 另外，心血管死亡的风险下降27%，主要终点（肾功能恶化 心血管死亡复合风险）下降28%. 注：这里的肾功能恶化，定义为进展到尿毒症、或发生透析或肾移植、或肾小球滤过率降幅达到40%及以上。 安全性方面，恩格列净总体的不良反应发生率和安慰剂组相当。具体来说，高钾血症和急性肾损害风险更低，恩格列净还是那个老问题：需要预防尿路感染。
已经有2种列净类药物可治疗原发性肾病 列净类药物是降糖药出身，随后被发现可治疗糖尿病肾病。治原发性肾病（各类肾炎、肾综）行不行？需要验证，目前达格列净、恩格列净2种列净类药物试验成功。 恩格列净的这项研究规模庞大，受试者达6609名，其中我国肾友近千名。病种覆盖也比较全面：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、IgA肾病等等。
恩格列净 vs 达格列净，谁更好？ 光从数值上看，达格列净降低肾功能恶化风险44%，似乎比恩格列净的29%更好。 但是，在详细看了试验过程之后，我发现这俩是“关公战秦琼”：两个药物试验的受试者、试验时长、肾功能恶化定义等标准存在诸多不同。 首先是受试者不同，近半（48.3%）患者的尿蛋白低于0.5g，这和达格列净试验的高水平尿蛋白不同。另外，恩格列净试验受试者们的肾小球滤过率最低下探到了20（达格列净试验是25），这是一个更加激进的、接近尿毒症（15）的纳入标准。 还有，恩格列净试验时长2年，而达格列净试验时长2年半（这里并没有暗指某位歌手，真的只是2年半而已）。 这类试验的规律是时间越长、效果越明显，为什么呢？很容易懂：它是和安慰剂比较的，如果只看1天，吃1天安慰剂很难变成尿毒症；你就算吃太上老君的仙丹，尿毒症发生率/死亡率也不会比安慰剂组更好。只有时间长了，安慰剂组的尿毒症或死亡事件才会多起来。 也就是说，达格列净试验更长的时间更占便宜，受试者更高的尿蛋白水平也更容易对比出差异，数据更好理所当然，并不能说明达格列净就比恩格列净更好。 所以，跨研究对比这种“虚空PK”不太靠谱，还是需要专门做一项头对头比较研究，让关公和秦琼亲自下场打一架才知道谁更厉害。 虽然试验标准的不同，给我们区分其高下带来了困难，但往好处想想：不做改变怎么进步呢？恩格列净试验正因如此才带来了更多收获：即使是更差的肾功能水平、更低的尿蛋白水平，恩格列净仍可使患者获益。
那么肾友该选择哪种列净？ 目前来看，达格列净试验结果先出，药监局也先一步批准，使用更方便。 恩格列净的应用场景在未来，毕竟目前药监局审批结果还没出来，除了糖尿病肾病之外，仍属于超适应症用药，比较麻烦。不过恩格列净更少通过肾脏排泄，对肾功能的要求更低，未来可能会适用于更多重度肾衰竭患者。
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