【原】【小儿麻醉】儿童困难气道管理

儿童困难气道管理

“困难”气道的儿童患者分为两大类：面罩通气困难和气管插管困难。每个类别均假设是由有经验的医师使用面罩通气或直接喉镜的标准方法进行了数次尝试。已经提出的对每个类别的定义，在文献中是不一致的。因此，在本章中，我们将着重于当医师面临使用标准设备仍无法充分进行面罩通气或气管插管的预期或意外情况时的气道管理。

很少有系统综述和已验证的研究来确定儿童面罩通气困难或气管插管困难的预测因素。在成年人中，头部伸展受限、下颌间隙减小和大舌头预示着插管困难。这些也是儿童困难插管的特征。下颌间隙代表舌头和软组织的可移动的空间，这是从直接喉镜容易观察声门所必需的。解剖异常（如小颌畸形）减少了这种空间，限制了通过直接喉镜用于观察软组织移动的空间。颏-舌骨距离可以估算下颌骨的空间。在婴儿中，婴儿“正常”呼吸道的最小颏一舌骨距离应为1.5cm。在一项队列研究中，儿童直接喉镜显露困难与1岁以下、体重过轻及ASAⅢ或V级有关。另一项对511名儿童的研究基于距离的多变量回归分析建立了一个预测喉镜显露困难概率的方程式，公式如下。

Y=(0.015×L)+(0.007×T)-(0.015×E)+0.179

其中L代表下唇缘到颏的距离，T代表耳屏到嘴角的距离，E代表耳垂到嘴角的距离。如果Y越接近1，则困难喉镜显露的可能性大；趋向于0，则困难程度随之下降。

有关困难气道的儿童进行插管尝试特征的大部分信息来自多中心儿童困难插管(pediatric difficult intubation，PeDI)注册表。这项分析包括对困难气道的儿童进行了1000多次插管，并证明了并发症与多次插管尝试、体重小于10kg、甲颏距离短和使用间接喉镜前行3次直接喉镜插管有关。这一分析及最近发表的另外两项研究表明，在插管尝试过程中额外的氧气补充会降低低氧血症的发生率。

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(一)颅面部畸形儿童的气道管理

儿童颅面畸形的多样性和复杂性是巨大的，因此，详尽的了解是不可能的。然而，颅面畸形的患儿可以根据与困难气道相关的解剖特征来判断。颅面畸形可定义为上颌骨原发异常、下颌骨大小异常、下颌活动和滑动功能异常及舌头和颈椎的解剖异常。通过这种方式对患者进行分类，可以选择最合适的工具来处理解剖异常的气道。

没有任何一种工具可以处理所有的困难气道。每种工具都有其独特的优点和缺点，需要与患者的病情和解剖细节相匹配。例如，张口受限的患者最好使用柔软的支气管镜或光学/照明管芯，而不是硬的视频喉镜；而Pierre Robin综合征可能存在面罩通气困难，最好置人喉罩通气并通过喉罩行气管插管，保证插管同时行正压通气。美国麻醉医师学会困难气道管理工作组的指南发布。尽管成人和儿童困难气道管理的一般原则是相似的，但这些指南并未专门针对儿童患者的管理。

当处理已知原因导致困难气道的儿童时，首先要做出的决定之一是在气道管理过程中预期的意识水平。这在很大程度上取决于麻醉医师对使用面罩或喉罩，避免对麻醉或镇静的儿童生命造成威胁的低氧血症的能力的信心。

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(二)“清醒”插管

不配合的儿童在意识几乎清醒的状态下行气管插管是困难的，伴有相关并发症发生。自喉罩出现以来，清醒插管已被镇静或全身麻醉所取代，很少有例外，如Pierre Robin综合征的新生儿预计面罩通气困难。因此，在全身麻醉诱导前，可以在清醒状态下插人喉罩并确认充足的通气。

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(三)镇静插管

许多已预料到的困难气道的儿童可以在镇静状态下提供舒适感和遗忘，气管插管尝试的期间，仍保留自主呼吸和上呼吸道通畅。当在全身麻醉诱导过程中出现危及生命的上呼吸道阻塞时，如在患有大的囊性淋巴管瘤的儿童中可能会见到这种情况，镇静技术是有用的。尽管已经描述了使用阿片类药物、遗忘性药物和递增剂量的诱导药物可提供进行婴儿气管插管

的轻度镇静作用，但大多数儿童仍需要更深的慎静以确保最佳的插管条件。这也可以单独使用右美托咪定或与联合其他药物来完成。右美托咪定可在强烈刺激下觉醒并保持自主呼吸，在10min内推注剂量1ugkg，然后连续输注0.7μg(kg·h)。右美托咪定可以与递增剂量的氯胺酮(0.25mg/kg)或咪达唑仑（最高0.1mg/g)联合使用，进行气管插管而临床上不会出现明显的呼吸抑制。有必要行进一步的研究，以确定在保持气道通畅的同时尽量减少气道操作反应的最佳方法。

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(四)全身麻醉插管

大多数已知或已预料到的困难插管的儿童在插管过程中可以接受全身麻醉。许多儿科麻醉医师在进行全身麻醉之前需要留置静脉套管针，但这取决于医师。插入经口或经鼻通气道可维持上呼吸道通畅。经鼻通气道可连接至15mm气管导管接头，该导管允许连接至麻醉回路，可在尝试插管期间提供麻醉、氧气和CPAP。

文章选自：Gregory’s Pediatric Anesthesia

笔记/吴雅君