|
2022-10-15 太阴病与黄芪类方   概说 尊敬的黄煌老师，各位专家，各位与会同道，大家好！ 我跟大家交流的题目是《太阴病与黄芪类方》。为什么想到这个题目？因为在张仲景的《伤寒论》中，太阴病仅提到了“宜服四逆辈”这几个字，其他的方剂很少。关于黄芪则仅在医圣的《金匮要略》中有提到，书中黄芪这味药多用于虚寒一类的疾病。 后世对黄芪则用于利水、托疮等。在中药学的教材中提到，黄芪可以用于气虚下陷、卫虚自汗、气血不足，以及水肿这四大类。这些或多或少都与太阴相关，与肺、脾有一定的关联度，所以我就考虑是不是可以用黄芪类方来治疗太阴相关的一些疾病。 黄芪体质与太阴病 黄煌教授对黄芪体质与太阴病的描述是： ①体型偏胖，精神疲惫；浮肿貌，目无精彩； ②其人多面色黄白或黄红隐隐，或黄暗，都缺乏光泽； ③面部及下肢易浮肿； ④咽喉多不红，舌质淡胖，舌苔润； ⑤肌肉松软，腹壁软弱无力，犹如棉花枕头，按之无抵抗感以及痛胀感； ⑥平时易于出汗，畏风，遇风冷易于过敏，或鼻塞，或咳喘，或感冒。易于浮肿，特别是下肢肿，手足易麻木。且多伴有膝关节疼痛。多腹大而松软，食欲旺盛，以中老年女性多见。   案例 医案 1 张某，女，22岁，2022.7.4初诊。 体胖汗出6年。起于高中，体重逐年增加，易全身汗出，头部尤其明显，纳可，偶饭后胃胀，大便溏，日一二行，月经周期正常，量少色淡，约两周干净，舌淡胖齿痕苔白略腻，脉沉。腹软。 诊断：湿阻病（脾虚湿阻证）  处方：防己黄芪汤加味 防已10，黄芪30，茯苓20，白术15，泽泻30，当归10，白芍10，益母草15，厚朴15，红花5，七剂。 反馈：服药后，月经按时来，基本上是5天干净，没有什么不适，大便稍成型，能出汗，体重无减，需要继续调整治疗。 医案 2 李某某，男，94岁，2022.6.10初诊。 手足水肿月余，慢性肾功能不全病史，贫血，乏力，食欲不振。在外院住院治疗，效果不好。舌淡苔白。 考虑到肿得比较明显，又有虚的状态，于是想到防己茯苓汤；考虑到尽快消肿，于是合了五苓散部分药味。 黄芪30，防己15，茯苓15，陈皮10，五加皮15，桑白皮10，当归10，山药20，车前草10。  初诊没留照片，这是第四次来诊时的照片，其时已经用了四周的药，每一周都在好转。水肿消了，大小便都好了。原来起夜5-6次，甚至更多，通过用药后，夜尿的次数也减少了，家人说食欲相当好，人有精神了。录制这个报告的前几天，老人又来看诊，不再坐轮椅，而是自己走着来的。家人非常高兴。目前在继续治疗。复查血红蛋白已经8克多了。肾功能方面，肌酐还是偏高一些，大约在2倍左右，基本上也算不错了，这是老人家的情况。 体会 我们来做类似方剂的探讨，防己黄芪汤与防己茯苓汤类似度比较高。 防己黄芪汤 《金匮要略·痉湿暍病脉证并治第二》：风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。 《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。 防己一两 甘草半两（炒） 白术七钱半 黄芪一两一分（去芦） 右剉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓，温服，良久再服。 辨证要点 1 汗多，动则汗出，恶风； 2 身重； 3 脉浮； 4 舌苔偏厚。 补充说明 仲景书中说脉象偏浮，但我在临床中遇到这类病人偏胖的多，脉象一般都是偏沉，需要重按才有更明显一些。 或见证 1 身痛或关节痛，阴雨天加重； 2 口粘； 3 大便溏，饮食不注意易腹泻； 4 精神不振，头昏沉； 5 易感冒，怕风； 6 舌淡胖大，有齿痕。 临床应用 1 水肿 2 汗证 3 泄泻 4 体虚易感冒 5 蛋白尿、肥胖症、高血脂症，等等。 防己茯苓汤 皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。 防己三两，黄芪三两，桂枝三两，茯苓六两，甘草二两 上五味，以水六升，煮取二升，分温三服。 主治病症 水肿，以脚肿、面肿为主，可及四肢、全身。 或见证 1 头眩 2 心悸 3 咳嗽 4 便秘 5 小便不利 两方异同 防己黄芪汤与防己茯苓汤这两张方主治的均是与太阴或多或少失衡、津液输布出现了问题有一定关联度。 从组成来说，可以看作是甘草与茯苓桂枝的区别。这两个方子虽然都与太阴有关，但一个着眼于脾，一个着眼于肺；一个偏里一些，一个偏表一些；一个方中有生姜，一个方中有桂枝。 脾与肺（白术与茯苓桂枝） 里与表（生姜与桂枝） 关于这两个方子的区别，我们先看一下黄煌老师的解读以帮助我们理解。  黄师说，在理中类方里有桂枝加人参汤和附子理中汤，这两个方子分别是理中汤加桂枝和理中汤加附子。能区别开一个是桂枝，一个是附子，对这两个方子就能掌握了。这个解读同样可以用于我们上面两个方子的鉴别思考。 在《金匮要略》里还有一个条文是讨论风水和皮水的区别。 风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水，其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓。 医案 3 张某某，女，43岁，2022.6.18初诊。 反复头晕乏力年余，伴见口苦，肢体酸重，大便粘腻不爽，纳可，舌红苔腻略黄，脉沉。 体型偏胖，腹部按之软。  处方：东垣清暑益气汤加味 黄芪30，白术15，陈皮10，党参10，葛根15，当归15，苍术15，黄柏6，泽泻15，神曲15，伸筋草15，莱菔子30，决明子30，甘草6，七剂。 二诊：2022.7.4，服药后，感觉有精神了，大便顺畅，这次来诊还把女儿带上（就是案一中的患者），第三诊把儿子也带来了。三人都有点胖，估计跟家族有关系。 体会 通过对这个方子的学习，我对李东垣的《脾胃论》《内外伤辨惑论》有了更深的感悟，认为是补充了张仲景理中、四逆的不足。 医案 4 刘某某，女，68岁，2022.7.1初诊。 院外的病人，中风后一月后出院。当前主要乏力，便秘，纳差。色淡红，苔薄，脉弱。 处方：黄芪赤风汤加味 黄芪30，赤芍15，桃仁15，当归10，红花10，地龙10，山楂15，神曲15，炒麦芽30，牛膝20，熟大黄8，炙甘草6，七剂。 体会 因为考虑到这个病人有一些虚的表现，有便秘，中风一月等情况，处黄芪赤风汤，加了一些活血通络一类的药物，另外加了焦三仙以增加食欲。 病人服药后反应相当好，大便顺畅，人也有精神了，胃口也好了。7月4号家人代为二诊时药还没吃完，但状态已经很好了，于是再抓药7付。今天（讲座录制时间） 在她儿子陪同下又过来抓了药，基本上情况还都不错，自己活动什么的都很好。 当时我考虑是用黄芪赤风汤加减的，等过后一看和补阳还五汤基本上类似，稍微加减一下即可。 所以说有时候，我们临床使用后对学习理解方剂可能更好一些。这两个方子都是王清任创制，感觉到方剂的加减变化有时候也很有意思。 这个方子和防己黄芪汤、玉屏风散这些都有一定关联，也都和太阴有一定关系。薛伯寿教授在他的书中对黄芪赤风汤专门写过一篇文章，对这个方子做了重点介绍。我印象中，李发枝教授特别喜欢用这个方子。 医案 5 钦某某，女，50岁，2022.6.25初诊。 口水过多2月余，夜间尤其明显，伴喜温，便溏，矢气频，味不重。舌淡苔薄白，脉弱。 处方：理中丸加味 党参10，白术10，干姜10，炙甘草6，砂仁5，半夏10，佩兰10，七剂。 二诊，病人反映服药后口水减少了，排气也好转，大便也成型了，治疗效果比较理想。 体会 理中丸这个方子应该算是一张真正的太阴病方。 《金匮要略》中有一个多唾涎沫，用甘草干姜汤，能治上能治下。因为病人便溏、矢气频，我考虑从太阴，就用这个理中汤加味，也可以算是后世的砂半理中汤，用了以后效果相当好。 肺痿，吐涎沫不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。 甘草干姜汤方：甘草四两（炙）干姜二两（炮） 通过两方对比，对我们理解甘草干姜汤、理中汤以及太阴病有帮助，对理解太阴病里面的是太阴肺还是太阴脾也有一定的意义。 另外像黄芪桂枝五物汤、苓桂术甘汤、五苓散、玉屏风散，无论是张仲景的方子还是后世的方子，如果从太阴病的角度来考虑，可能都有很好，让人很有兴趣。 在此抛砖引玉，不当的地方请大家批评指教，谢谢大家。 敏求轩说 |
|
|
