【实用】编码主导词的选择及易错点，一文梳理

 

疾病分类编码的查找方法一般分三步进行，首先确定主导词，其次根据主导词及其修饰部分陈述在第三卷索引中查找编码，最后在第一卷类目表中核对编码。通过以上编码步骤可以看出，主导词的选择是获得正确编码的关键，应认真对待。

主导词指第三卷索引中的黑体字词，即在索引中首先出现的词，是操作环节中最重要的一步。一个主导词下可包括若干个修饰词，根据与主导词的关系逐层排列，分层以“-”为标准，每一个“-”都代表前面一级的内容，排列规律如下：

主导词选择要点

1、疾病的主导词主要是由疾病诊断中的临床表现担任，常常在诊断术语的尾部。例:日光性皮炎、慢性会厌炎、胆囊扩张、子宫直肠瘘；

2、疾病的病因常常可以作为主导词，例：结核性脑膜炎、梅毒性心肌炎、风湿性心脏病。但细菌、病毒致病还是要以临床表现为主导词，例:细菌性肺炎、病毒性肝炎；

3、以人名或地名命名的疾病(综合征)，可以直接查找。译文以该国发音为准。例:克山病、阿尔卑斯山病、马方综合征、里特病；

4、寄生虫病可以查“侵染”；

5、“综合征”可以作为主导词，但其下的修饰词不含有人名和地名。例:成人呼吸窘迫综合征、胫前综合征、胸出口综合征；

6、以“病”结尾的诊断，首先要按全名称查(除去明显的修饰词)，如果查不到,可以将“病”作为主导词。例:角化病、甲状旁腺病、滑膜病、结肠病、周围神经病。心肌病要以全称查编码(142.9)；

7、解剖部位一般都不能做主导词，但是当部位这个词作为被修饰词时，可以作为主导词。例：鸡胸、马蹄形肾、内翻髋、游走性睾丸；

8、表明疾病性质的形容词一般不能做主导词，但是也有例外。例:低出生体重、先天性高弓腭；

9、妊娠、分娩和产褥期是对其并发症的分类，妊娠阶段—“妊娠”为主导词，分娩阶段—“分娩”为主导词，产后阶段—“产褥期”为主导词。例：先妊娠合并糖尿病(024.9)，主导词为妊娠；持续枕横位剖宫产(064.0)，主导词为分娩；脐带绕颈(069.1)，主导词为妊娠；

10、损伤如果指出了类型，如：脱位，撕裂，就要以损伤的类型作为主导词。如果指出的是“砍伤”、“穿刺伤”等具有开放性的损伤，要以“伤口”为主导词；没有指出任何类型的以“损伤”为主导词。例：眼损伤，查：损伤-眼；头部枪伤,查：伤口—头部；

11、肿瘤的部位编码，不论良性、恶性，均可在肿瘤表中查到，其主导词为肿瘤；而形态学编码，主导词常见的主要有：瘤、腺瘤、囊腺瘤、肉瘤、神经瘤、神经鞘瘤、癌、腺癌、类癌等等。如:肝细胞癌M8170/3,C22.0，主导词为癌；颗粒细胞瘤(M9580/0)，主导词为瘤等。

因ICD-10是一种多轴心分类法，一病多名、一名多病及疾病的异名也比ICD -9多，因而给查找编码带来一定的困难。

疑难易错情况解析

1、诊断术语无主导词

ICD-10编码常常会遇见这种情况，在一个诊断术语里面，任何一个词语都不能作为主导词，这时就要考查编码人员的医学基础知识及变通应变能力。

例1：先天性无子宫，若查先天性或查子宫，均不能查到，这时就要变通一下，查缺失，子宫，先天性，即可查到编码为Q51.0;

例2：垂体卒中，主导词不是卒中，也不是垂体，而变通为出血，垂体，编码为E23.6;

例3：鼻赘，主导词为息肉，鼻，腔，编码为J33.0。

2、疾病一病多名

对一些一病多名的疾病，常需以疾病异名为主导词。

例1：烟雾病I67.5异名：云雾病、脑底异常血管网病；特发性脑底动脉环闭塞病；脑底毛细血管扩张。

主导词选：脑底异常血管网病I67.5

例2：梅毒瘤：又称树胶肿A52.7

主导词要查树胶样肿

3、疾病性质相同，部位不同。

有些疾病性质相同，发病的部位不同，主导词选择不一。

例：淀粉样变性

1、肺淀粉样变E85.4†J99.8*，主导词为病；2、肾淀粉样变性E85.4†NO8.4*， 主导词为疾患；3、肝淀粉样变性E85.4†K77.8* ，主导词为淀粉样变性；4、关节淀粉样变性E85.一†M14.4*，主导词为关节病；5、皮肤淀粉样变性E85.4†L99.0*，主导词为变性；6、遗传性淀粉样性肾病E85.0，主导词为肾变病

4、相同术语，编码不一

有些在同一主导词下可找出相同的疾病术语，编码不一，需用外文进行区别。

例:并发症

    —接种T88.1 (vaccination)

    —接种T80.9( inoculation)

T88.1的含义接种、种痘免疫接种引起的并发症。

T80.9接种的含义为: Inoculation《英汉医学辞海》王贤才主编解释为:

1、把微生物、传染性材料、血清和其他物质置入动、植物活体组织中或培养基中。

2、把某种减毒的致病因子，如疫苗病毒，注入健康个体，造成轻型传染病，从而获得免疫力。

所以选择两个编码时，应根据病情。

“见” 和 “另见”

另外需要说明的是，选择主导词在索引中出现“见”或者“另见”，说明主导词的选择有可能是错误的，下面为大家举例说明：

“见” 在主导词之后出现，有两种情况。

第一种情况：见后跟着情况两字，则表示主导词确定错误，必须另行选择。

例:扁桃体炎，应重新选择炎为主导词

第二种情况：见后面跟着主导词，表示必须按所提供的主导词查找。

另见也有两种情况：

第一种情况：另见后跟着情况，这时主导词下通常都有修饰词，所有修饰词都不适用的情况下，更换主导词。

例:鳞状细胞癌 应查癌 - 鳞状细胞

第二种情况：另见后面跟着一个主导词，首先也需查看下面的修饰词是否适用，不适用时再按所提供的主导词查找。

例:出血性脑脊髓炎 应查 脑炎 - 出血性

小结：

只有找到正确的主导词，才能在此基础上找到附加各种修饰词的疾病或情况的编码。主导词的查找是有规律性的，而能在索引中找到正确编码的主导词才是正确的主导词，必须多实践、多摸索、多学习才能掌握其规律。

推广、使用ICD是长期、艰巨的任务，意欲获得正确编码，除掌握编码查找规律性及编码原则外，还应学习医学基础知识等。这样才能提高编码水平，为医、教、研提供更为准确的资料。

本文参考资料：

《有关icd—10中主导词选择对编码的影响》，作者梁迎春；

《国际疾病分类ICD 》培训课件；《疾病编码的查找方法》；

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