|
概述 神经介入通路的建立等同于开放手术入路的确立，是介入手术的前提和基础。同理，稳定的通路建立等同于良好的术野暴露，是手术成功的关键和保障。自神经介入诞生之日起，如何选择最佳入路及快速建立个体化的介入通路，一直是医生需要面对的富有挑战性的工作。随着理念、技术和器材的不断革新，神经介入涵盖的疾病谱和治疗人群在逐步扩大，对通路搭建的要求也越来越高。现有文献报道了大量的介入手术入路和通路建立技术，这些文献不单单限于神经介入领域，也包括心脏介入、外周血管介入等，尤其是在其他专业已有了最高等级循证医学证据而神经介入仍处于相对空白。我们结合实际操作经验和文献整理提出了相应的推荐意见。 通路建立器材及常用技术  1.1 短鞘 按照人群和操作目的不同，选用不同长度和内径的短鞘。成人常用的短鞘长度一般为10cm，儿童常用的短鞘长度一般为7cm。就最常用的股动脉入路而言，儿童脑血管造影，一般选择内径4F的短鞘，配以4F的单弯造影导管。成人脑血管造影，一般选内径5F的短鞘，配以直径5F的单弯造影导管，西蒙-2或西蒙-3造影导管。介入治疗时，成人病例通常选用内径6F或8F短鞘，儿童病例通常选择内径4F或5F短鞘，必要时可选择内径6F短鞘，尽量避免选择8F短鞘，配以相应的导引导管完成通路建立。在入路血管复杂，需要使用中间导管高到位时，也可选择内径8F的短鞘，配以8F的导引导管。桡动脉入路造影一般选用4F或5F的桡动脉鞘，治疗时据中国人的桡动脉直径而言，最好选用7F以下的桡动脉鞘。 1.2 长鞘 常用的长鞘长度一般为20、40、70、90cm，在经股动脉入路的神经介入治疗中90cm的长度更常用。一般按照操作目的不同，选用不同直径和长度的长鞘。例如在经股动脉单纯造影，股动脉或骼动脉比较迂曲时，可以选择长度20-60cm的长鞘，便于造影导管的操控。对于颈动脉病变的处理，可以选用70-90cm的长鞘。对于更高位置及颅内病变处理时，可以选择90cm的6F或7F长鞘121，必要时配合不同长度的中间导管，完成通路建立。有的厂商将长鞘头端预塑形，加入编织技术和相应材料，使长鞘具有较好的导向性与较强的抗折性。 1.3 导引导管 导引导管是采用编织技术和特殊材料制成的导管，在导引导管的支撑下可以将微导管等介入器械顺利导入治疗靶点，常用的导引导管长度一般有90cm、100cm。根据治疗策略的不同选用不同长度和直径的导引导管。例如在儿童和成人后循环动脉瘤合并椎动脉较细时，单一微导管单纯栓塞时可以采用5F直径的导引导管。在可能采用双微导管时需要选用6F直径的导引导管。90cm长的8F导引导管用于颈动脉病变的介入治疗，也可作为中间导管的导引和支撑导管。另外还有一种特殊类型的导引导管，命名为球囊导引导管。通过对导管头端球囊的充盈起到临时阻断血流的作用，常用于急性缺血性卒中机械取栓术及慢性颈动脉闭塞介入再通术。 1.4 远端导引导管 远端导引导管的设计比较特殊，兼顾近端的支撑性与远端的顺应性，尽可能将远端导引导管高到位，从而为微导管及介入器材的到位提供有效支撑，这类导管的使用有助于通路建立的简化和高效，适用于颈动脉或椎动脉迂曲程度不是特别严重的大多数介入治疗。代表产品如强生公司的Envoy DA。 1.5 中间导管 中间导管是一类远端部分具有较长的柔软段，顺应性极高，但近端缺乏有效支撑的特殊导管。需要与长鞘或导引导管配合使用。优点是导管可以到达颅内更远部位，比如前循环可以到达大脑前动脉或大脑中动脉；后循环可以到达基底动脉。 推荐意见： (1)基于安全性和卫生经济学考量，建议首选短鞘 导引导管的通路组合； (2)对于通路血管明显迂曲的病人，可选择长鞘提供更好的支撑性能； (3)远端导引导管、中间导管作为必要的补充，在某些病例中可以替代导引导管和/或搭配长鞘、导引导管使用。 2.1 短鞘置换技术 神经介入操作过程中有时面临不同直径短鞘的置换情况，通常是将直径较小的短鞘更换成直径较大的短鞘，便于较大直径的导引导管顺利置入。具体操作建议为：回抽原短鞘的侧管，防止鞘内残留血栓。将原短鞘的配套导丝或头端J型预塑形的导丝引入原短鞘的扩张器内，将扩张器插入原短鞘内(注意插入深度不超过原短鞘头端，建议扩张器插入深度为其长度一半即可，避免扩张器头端出鞘，引起动脉夹层等副损伤)，透视下导入导丝，使导丝进入骼动脉及腹主动脉，压迫穿刺点近心端的股动脉，拔出短鞘与扩张器，沿导丝置入更大直径的动脉鞘(拟置入的短鞘及扩张器预先肝素盐水冲洗，锁止短鞘侧管后置入配套的扩张器并锁定)。 2.2 短鞘置换长鞘技术 短鞘的拔出过程的操作同短鞘置换过程，不同的是置入的导丝为0.035英寸的导丝(长150cm)，透视下将导丝置于降主动脉水平，拔出短鞘与扩张器，沿导丝置入同等直径或更大直径的长鞘(拟置入的长鞘及扩张器预先肝素盐水冲洗，锁止长鞘侧管后置入配套的扩张器并锁定)。 2.3 导引导管直接到位技术 常用的导引导管带有预塑形的头端，在0.035英寸导丝的导引下多数可以直接超选弓上靶血管，在路径图指引下将头端置于合适的部位(前循环最远可接近岩骨段，后循环最远位于椎动脉V2段末端)，形成有效的支撑。某些情况下对导引导管头端塑形的再改进，也可以实现Ⅱ型及部分Ⅲ型主动脉弓导引导管直接到位。加硬导丝及双导丝支撑技术，有时可以对导引导管的顺利通过提供有效帮助。 2.4 同轴到位技术 对于Ⅱ型以上的主动脉弓，导引导管(8F)或长鞘(6F)直接超选弓上血管往往比较困难或无法实现，需要借助造影导管同轴进行弓上血管的超选。具体操作要点是在0.035英寸的超滑导丝(150cm)和长造影导管(西蒙-2、VTK或多功能导管)的导引下，将导引导管或长鞘引入主动脉弓并回撤导丝，以造影导管超选弓上靶血管开口，将导丝引入靶血管远端，再将造影导管送入弓上靶血管，在导丝及造影导管的支撑下将导引导管或长鞘引入弓上靶血管，完成通路建立。如果要到达更高位置，此时可以在导引导管或长鞘内引入中间导管。 2.5 长交换技术 主要用于Ⅱ型及以上的主动脉弓的通路建立。对于该情况，通常采用造影导管，在导丝的引导下超选弓上靶血管，将长交换导丝(260cm)尽量上到较高位置，如颈内动脉岩骨段或颈外动脉，固定导丝，撤出造影导管，再沿导丝置入导引导管或长鞘。必要时也可以使用加硬长交换导丝或内衬造影导管，以获得更强的支撑效果。 2.6 中间导管SNAKE技术 中间导管的出现，为复杂迂曲及高到位通路的建立提供了可能。以MicroVention公司的Sofia导管为代表的中间导管，因其高度的顺应性和抗折性，可以在无导丝引导下被推送至大脑中动脉等二级血管，所以这个无导丝引导的Sofia中间导管推送技术被称为SNAKE技术(Sofia Non-wire Advancement Technike，Technike为德文)。随着国产工艺的不断进步，众多的国产的中间导管性能也毫不逊色。 2.7 球囊或支架锚定技术 在早期中间导管通过性能欠佳，穿过颈内动脉眼动脉段可能会有困难；现今即便通过性好的导管，也可能因为口径过大而在急弯部位出现“窗台效应”，无法到位。此时可将取栓支架锚定于远端的颈内动脉或大脑中动脉，同轴送入中间导管，可以轻松到达靶血管区域；球囊锚定技术有时也会起到很好的作用。 2.8 球囊辅助通过技术 在经桡动脉冠脉介入诊疗过程中，对于桡动脉明显迂曲、成袢或痉挛的病人，有学者采用球囊辅助通过技术使导引导管顺利到位。该技术的要点是在0.014inch微导丝指引下将合适型号的快速交换球囊(5F导引导管配合1.5mm直径球囊，6F导引导管配合2.0mm直径球囊，球囊长度为15或20mm)适当突出于导引导管头端，3-6atm压力扩张球囊后整体推送辅助导引导管到位。之后有学者将该技术引入神经介入领域，辅助中间导管通过眼动脉段后进行大脑中动脉机械取栓操作。 推荐意见： (1)推荐在透视环境下进行动脉鞘置换操作，并全程追踪导丝头端的位置； (2)推荐常规采用导引导管直接到位技术建立通路，对于入路迂曲或弓型复杂的病人，可采用同轴到位技术或/和长交换技术； (3)必要时可采用同轴技术、锚定技术或球囊辅助通过技术辅助中间导管到位。 经动脉途径通路建立 1 适应证及禁忌证 股动脉血管直径大，位置表浅，搏动明显，穿刺成功率高，经股动脉建立通路具有快速、相对无痛，并且只需要有限的卧床休息，并发症少，学习曲线快等优势，是目前神经介入的主要入路，绝大多数诊断及治疗均可通过经股动脉通路完成。 但股动脉入路也存在诸多禁忌症。因关节疾病、端坐呼吸或脊柱畸形等问题无法平卧，存在周围血管疾病(如外周移植血管、血管成形术后、股动脉严重钙化、股动脉纤细、截肢、胸腹主动脉瘤、股动脉瘤、主动脉夹层或缩窄),腹股沟瘢痕或感染，股疝，严重出血倾向，马鞍栓塞。另外，肥胖患者在鞘管置入过程中的并发症发生率较高，也作为股动脉穿刺的相对禁忌。 2 操作规范 股动脉鞘置入成功后，根据治疗需要选择不同外径的导引导管，在0.035inch超滑导丝指引下送达主动脉弓。对于I型或部分Ⅱ型主动脉弓，可在导丝指引下导引导管直接超选送入弓上主要分支动脉，注意须全程保证导丝头端处于X线可视范围内。对于血管迂曲者，可在路径图辅助下将导丝送入颈外动脉分支或腋动脉提供足够的支撑力。对于部分Ⅱ型及以上主动脉弓，可在导引导管内衬125cm单弯导管或VTK导管或多功能导管，采用同轴到位技术辅助导引导管或长鞘到位，必要时可换用加硬导丝进一步增加支撑力。对于牛角弓等弓上血管变异，可先用西蒙导管或Mani导管超选左侧颈总动脉，引入260cm长交换导丝或加硬长交换导丝，采用长交换或同轴长交换技术辅助导引导管到位。导引导管到位后可根据治疗需要引入中间导管，在导丝辅助下进一步超选目标动脉。另外，对于牛角型主动脉弓而言，经桡动脉建立通路可能比经股动脉更加高效。 3 并发症及处理 在所有经股动脉诊疗的患者中，有1%-9%发生血管并发症。发生血管并发症会导致住院时间延长、医疗费用增加和死亡率升高。风险因素包括女性、高龄、超重或体重不足、未控制的高血压、使用大口径动脉鞘、长时间置鞘以及使用抗凝剂等。常见的并发症包括局部出血、假性动脉瘤、动静脉瘘、腹膜后血肿、血管闭塞和分支损伤，还包括感染、股神经损伤、夹层等。 局部出血是股动脉通路最常见的并发症。但文献中股动脉插管后血肿形成的发生率差异很大。主要因为血肿的定义不统一，同时测量的准确性也少有报道。局部出血很少需要手术清除血肿，但延长住院时间的情况并不少见。出血可表现为穿刺部位轻微出血、瘀斑和血肿形成。这些通常可以通过手动压迫来控制。在更严重的情况下，可能需要延长压迫或使用压迫器械。一些患者可能需要逆转抗凝治疗以及扩容或输注血液制品。如果患者血流动力学不稳定，可能需要进一步评估以排除腹膜后出血或假性动脉瘤等情况。局部出血导致输血并不常见，需要输血的相关危险因有高龄、BMI较低、女性、伴随肾、脑、肺或外周血管疾病等，手术相关因素包括使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂、溶栓治疗和手术后使用肝素。 假性动脉瘤(Pseudoaneurysm，PSA)的发生率约在1%-3%之间。导致PSA最常见的原因是止血不彻底，导致出血和假壁的形成，从而阻止血液外渗到周围组织中。风险因素包括较大的鞘管尺寸、肥胖、无效的手动压迫、穿刺部位低(低于CFA分叉水平)、左侧穿刺、血小板计数<200x109/L。最常见的体征是搏动性腹股沟肿块及听诊杂音，股动脉超声可确诊。对于直径2cm以下的PSA，建议进行观察和定期超声检测。较大PSA的治疗包括超声引导下加压、凝血酶注射、覆膜支架置入和手术修复。与PSA相关的并发症包括破裂、继发于压迫症状的局部疼痛以及极少发生的远端栓塞。一项比较超声引导加压与凝血酶注射的前瞻性随机试验提示凝血酶注射成功闭塞率为100%，而超声引导加压的成功率为40%。在一项前瞻性研究中，274例股动脉假性动脉瘤患者通过超声引导下注射凝血酶的一次成功闭塞率达到97%，并且不受术后抗凝药物使用的影响。手术修复常仅用于第二次凝血酶注射闭塞失败的患者、需要手术清除的大血肿、疑似感染的假性动脉瘤。 腹膜后出血(Retroperitoneal hemorrhage，RPH)是与股动脉通路相关的严重并发症，在所有CFA通路患者中占比低于3%。RPH的首要危险因素是高位穿刺，特别是高于腹壁下动脉。其他危险因素包括BMI偏低、女性、左侧穿刺、较大的鞘管尺寸以及同时使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。有研究显示使用比伐卢定与RPH风险较低相关。RPH的主要症状包括腹股沟疼痛和腹部饱胀感、严重的背部和下腹疼痛以及股神经病变。大多出现在手术后3小时内，但有25%的病例也可能会在3小时后出现症状。对于怀疑有RPH的患者应立即进行CT扫描。尽管大多数病例可以保守治疗，但仍有部分患者需要进行血管内或外科手术干预。 动静脉瘘(Arteriovenousfistula，AVF)的发生率低于1%。它是血管鞘插入部位股动脉和静脉之间的异常沟通，血流从高压的动脉直接流入低压的静脉，导致异常分流。形成AVF的危险因素包括多次股动脉穿刺、穿刺部位低、鞘管尺寸大、女性和无效的压迫等。虽然AVF很少有症状，但在严重的情况下，患者会出现高输出量心力衰竭、下肢水肿和动脉盗血综合征。大多数小瘘口会自愈，只需定期超声随访。较大的AVF和有症状的AVF应接受超声引导下压迫、手术结扎、血管内支架植入或弹簧圈栓塞等治疗。 推荐意见： (1)目前绝大多数神经介入治疗性手术，尤其是针对前循环病变，推荐经股动脉作为首选的神经介入通路； (2)推荐首选导引导管用于经股动脉通路建立，通路迂曲时可使用长鞘和/或配合中间导管或远端通路导管提供更强的支撑； (3)推荐经股动脉诊疗术后发生局部血肿时早期行下肢动脉超声检查。
 |
|
|
