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原作者：Sander B, Campo E, Hsi ED. 摘要 国际临床咨询委员会回顾了自第 4 版WHO造血和淋巴组织肿瘤分类修订以来我们对慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤、B 细胞幼淋巴细胞白血病和套细胞淋巴瘤的临床病理学和生物学特征理解的进展。病理学家、临床医生和分子遗传学家围绕这些疾病的讨论集中在将新知识纳入下一分类系统。在此稿中，我们回顾了这些疾病实体并纳入了这些审议的结果，包括我们对早期病变和转化的理解的进展。 关键词：慢性淋巴细胞白血病，B细胞幼淋巴细胞白血病，套细胞淋巴瘤，分类 介绍 慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤 (CLL/SLL) 和套细胞淋巴瘤 (MCL) 是两种以CD5+成熟小B细胞克隆性扩增为特征的淋系肿瘤，可累及骨髓、血液、淋巴组织和结外部位。两种疾病中的肿瘤细胞在形态学、表型和基因组特征方面都不同。CLL/SLL 或 MCL 患者的临床演变可能非常具有异质性，这种异质性的一个主要来源与肿瘤的起源细胞有关。CLL/SLL和MCL 都包括两种主要的临床和分子亚型，这两种亚型与其起源于初始样或记忆样细胞有关。源自初始样细胞的亚型在免疫球蛋白重链和轻链可变区 (IGHV) 中不携带或携带少量体细胞突变，并且在这两种疾病中具有更不利的演化。相比之下，源自记忆样细胞的亚型携带更高的 IGHV 体细胞突变负荷并且病程更趋惰性。尽管起源细胞不同，CLL/SLL和MCL 的两个亚组都具有受限的免疫球蛋白基因库，表明它们的发育依赖于 B 细胞受体信号/抗原驱动。在这两个实体中的早期病变被识别为 CLL 中的单克隆B淋巴细胞增多症 (MBL) 和原位套细胞瘤。在 CLL/SLL和 MCL的两种分子亚型中都发生了向非常具有侵袭性的形式的转化，出现不同的组织学表现，预后较差。过去几年的研究对于加深这些实体的理解提供了新的信息，并且其实际意义已在2022年国际共识分类 (ICC) 中体现。 单克隆B淋巴细胞增多症和慢性淋巴细胞白血病 单克隆B淋巴细胞增多症 (MBL) MBL是外周血中淋巴细胞的克隆性增生，克隆性细胞绝对计数小于5.0×109/L。患病率取决于所研究的患者群体以及所用流式细胞术测定的灵敏度。通过标准灵敏度和临床实验室检测，大约3.5%的40 岁以上的人患有MBL 。绝大多数病例具有 CLL 的免疫表型，进展为需要治疗的 CLL 的相对风险约为 1%/年。除了 CLL 型 MBL 外，还可见非典型 CLL（CD5+/CD20+bright/CD23+不定/表面免疫球蛋白bright）和非CLL型（CD5dim/阴性，无其他表型标志物提示特定淋巴增殖性疾病），后者可能与脾边缘区淋巴瘤有关。CLL 型 MBL 分为低计数 (< 0.5×109/L) 或高计数 (≥ 0.5×109/L)，其中低计数病例进展为 CLL 的风险可忽略不计 。 CLL 中所见的高风险分子异常在 MBL 中的代表性不足。低计数 MBL 的免疫遗传分析表明，CLL 中常见的 IGHV 重排代表数不足或未被使用。与高计数 MBL 相比，突变的 IGHV 基因在低计数 MBL 中更常见，而在低计数 MBL 中很少使用刻板（stereotyped）受体 。在数量有限的低计数 MBL、高计数 MBL和稳定的Rai-stage 0 CLL 病例中进行的全基因组测序显示基因组复杂性低，已知CLL 驱动基因的外显子突变很少，并且几乎没有区别它们。 组织形式的MBL的概念已经提出。淋巴结或其他结外组织，通常是出于怀疑淋巴瘤以外的原因进行活检，可能偶然通过流式细胞术发现含有低水平的单克隆B细胞。研究表明，SLL 部分受累区别与基于组织的MBL的特征为小于1.5cm的直径、无扭曲的结构和缺乏增殖中心。仔细的免疫组织化学分析可以突出显示某些但不是所有病例中的异常细胞。此类病例可能不会进展，在大多数病例中，外周血评估显示高计数 MBL。 慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤 (CLL/SLL) 定义和临床特征 CLL/SLL 是西方最常见的低级别B细胞白血病，发病率为4.9 例每100,000 人每年，诊断时的中位年龄为 70 岁。女性更易受到影响 (M: F = 0.53)。虽然美国和欧洲的 CLL/SLL 流行病学相似，但亚洲国家的发病率似乎较低（https://seer./statfacts/html/clyl.html；2021年）。 CLL 的定义依赖于血液中白血病细胞绝对计数 ≥ 5 ×109/L。有淋巴结、脾脏或髓外受累，但淋巴细胞增多程度低于此程度的病例称为 SLL。恶性细胞类型相同。事实上，所有 CLL 病例都先有MBL 。许多 CLL/SLL 患者没有症状，在不明原因白细胞增多的检查中偶然被诊断。有症状的 CLL/SLL 患者可能表现为淋巴结肿大、器官肿大、贫血、血小板减少，或者不太常见的自身免疫表现、副蛋白血症（通常是 IgM）或反复感染 。 病理和免疫表型特征 外周血涂片显示淋巴细胞增多，由小的成熟淋巴细胞组成，胞质稀少，染色质浓缩，呈现裂纹或“足球”外观。有时可见轻微的核不规则（通常与 12 三体相关）或更丰富的胞质。幼淋巴细胞中等大小（淋巴细胞大小的1.5 倍），具有开放/分散的染色质和可见的中央核仁。它们通常少于 15% 的淋巴细胞，但也可能更高。幼淋巴细胞总是低于淋巴细胞的 55%。幼淋巴细胞>55%的病例符合B幼淋巴细胞白血病 (B-PLL) 的标准。必须进行流式细胞术检查，典型表型为CD19+ 、CD20+ (dim)、CD5+ 、CD10− 、CD23+ 、CD43+ 、CD79b (dim)、CD81(dim)、ROR1+ 、CD200 + ，具有单型表面免疫球蛋白轻链（dim或较少见的检测不出）。核心诊断标志物包括 CD19、CD5、CD20、CD23、Kappa 和 Lambda。可能对鉴别诊断有用的其他标志物包括 CD43、CD79b、CD81、CD200、CD10 和 ROR1 。CD38 或 CD49d 的表达与不良预后有关。 在组织中，SLL/CLL表现为具有成熟染色质的小圆形淋巴细胞的弥漫性增殖，完全扭曲或消除了淋巴结结构。幼淋巴细胞和副免疫母细胞被混在一起并且数量不定。它们可成簇出现，形成增殖中心。有丝分裂如果存在，通常发现与增殖中心有关。具有高增殖性（Ki67指数>40%）或满20×显微镜物镜视野的融合的不常见的增殖中心增强病例具有更为侵袭性的病程，被称为加速的 CLL/SLL。免疫组织化学显示表达 CD5、CD19、CD20、CD23，而细胞周期蛋白 D1、SOX11 和 CD10 阴性。值得注意的是，在无 t(11;14) 或 SOX11 表达的情况下，多达 20% 的 CLL/SLL 病例可在增殖中心出现局灶性细胞周期蛋白 D1 表达 。在绝大多数 CLL/SLL 病例中可见LEF1表达，而在绝大多数 MCL 和边缘区淋巴瘤（包括 CD5 +）病例中则不存在 。 遗传学特征 针对13q14、11q13 和 17p13 缺失以及 12 三体综合征的荧光原位杂交 (FISH) 检查将患者风险分层（表1）。 G 显带还可以通过评估整体基因组复杂性来提供独立于其他因素的预后信息。定义在不断变化，虽然 ≥3 种异常的病例预后不良，但最近的一项研究表明≥ 5种异常识别出特别高风险的患者群体 。高分辨率全基因组 DNA 微阵列的应用还显示了 ≥ 5 个拷贝数异常的病例，以识别到首次治疗的时间（time to first treatment， TTFT）和总生存期方面，与其他因素无关的预后不良的患者。虽然很有前途，但 DNA 微阵列并未常规应用，需要进一步的技术及解释的标准化以及验证。 表1 CLL 患者染色体结构异常的中位生存期
IGHV 突变状态和刻板 体细胞超突变将多样性引入B细胞的免疫球蛋白受体基因。与同源性 < 98% 的病例（突变的CLL，M-CLL）相比，IGHV 序列相似性≥ 98% 的 CLL 病例（未突变的CLL，U-CLL）预后较差 。许多研究已经证实这一发现是临床终点（如生存期和到首次治疗的时间）的独立预后因素。IGHV 突变状态已被纳入临床指南和评分系统，例如国际 CLL 国际预后评分，用于患者管理，并被认为是一般实践和临床试验的要求（表2）。 表 2 CLL 国际预后指数验证数据集 详细的免疫遗传学分析产生了B细胞受体 (BCR)刻板（stereotypy）的概念，其中分析了 BCR 氨基酸模式的相似性，并根据 IGH V、D 和 J 基因的序列对病例进行分组。大规模测序揭示了29 种个体频率> 0.2% 的主要刻板，占所有CLL 病例的 41%。#8子集与里氏换化的风险增加有关。#2子集包括使用 IGHV3-21/IGLV3-21 基因的病例，并且无论SHM突变状态如何，与不良预后相关。最近，一种特殊的突变，诱导自主 IG 信号的IGLV3-21 R110, 已在所有#2刻板病例中检测到, 但也在没有此 BCR 构型的 CLL 中检测到。它存在于 5-18% 的 CLL 中，并且预后不良，与 IGHV 突变状态无关 。虽然尚未在临床实践中进行常规评估，但BCR 刻板和IGLV3-21 R110可能会为特定病例的风险分层和治疗选择提供信息。为此，将来它可能成为必检项目。 突变谱 与野生型病例相比，TP53异常（缺失或突变）的CLL预后较差，并且对常规化学免疫疗法反应不佳 。TP53缺失和突变具有相似的含义，现在需要对这些改变进行评估以指导治疗。传统的Sanger 测序存在技术差异，可以采用下一代测序 (NGS) 策略。TP53外显子 4-10 由于突变频率较高而常被检测，但其他编码区域可含有害突变，因此需要对整个编码区域进行测序。检出低水平TP53突变（5-10% 变异等位基因分数）一直与不良结果相关。然而，在临床实践中引入这种低水平检测需要在临床试验中对结果进行标准化和确认 。 大规模基因组研究已经阐明了CLL的突变景观。最常见(≥3%)的突变基因包括SF3B1、TP53、NOTCH1、MYD88、ATM、XPO1和CHD2。除TP53外，其他基因如SF3B1、NOTCH1、ATM和BIRC3正在成为预后相关基因，这可能与其克隆或亚克隆分布有关。使用NGS基因套组的基因组谱是一种很有前途的工具，可用于CLL的风险分层和可能的治疗选择，它可以整合IG突变状态、基因突变和DNA拷贝数改变的检测。 预后 几十年来，简单的临床分期系统（Rai 或 Binet）被用于预测预后。然而，如上所述，许多临床、表型和分子遗传学特征与结果相关。考虑了临床、实验室和遗传学特征，可将患者分为5 年总生存率从 23% 到 93%不等的风险组的CLL国际预后指数 (IPI) 已开发并验证（表 2，如图 1）。 该系统是否适用于新药时代需要进一步研究 。
图1总体生存国际 CLL-IPI 工作组验证数据集。CLL-IPI 风险组的 Kaplan-Meier 总体生存曲线。绿色=低危；蓝色 = 中危；紫色=高危；红色 = 极高危。表2显示总体生存统计数据。 转化（里氏转化） CLL/SLL 转化为侵袭性肿瘤并不常见（2-10% 的病例），可能有多种形式 。在外周血中，幼淋巴细胞数量增加，超过 55%，最好称为 CLL 的幼淋巴细胞转化，必须与罕见的新发 B-PLL 区分开来。里氏转化 (RT) 是用于 CLL/SLL 转化为弥漫性大B细胞淋巴瘤 (DLBCL) 或罕见的霍奇金淋巴瘤 (HL) 病例的术语。也有罕见转化为浆母细胞淋巴瘤或转分化为组织细胞肉瘤的报道，尤其是在 BTK 抑制剂治疗下 。 里氏转化患者为老年人（中位年龄 69 岁），并出现乳酸脱氢酶升高。对于 DLBCL-RT，从 CLL/SLL 诊断到转化的中位时间范围为 1.8 至 4.7 年，对于 HL-RT 为 4.6 至 7.5 年 。未治疗患者的转化率估计约为 0.5%/年，治疗患者约为 1%/年。RT 的风险因素包括既往治疗 、#8BCR 刻板型、未突变的 IGHV、NOTCH1突变、复杂核型、高风险 FISH 异常（del(17)p、del(11q22)）和 CD38表达。MYC重排的 CLL/SLL 很少发生 (0.2%)，与幼淋巴细胞转化有关 。估计最多的RT发生在以免疫化疗为基础的治疗时代，在新药时代更近期的研究表明该比率并未下降，但还需要进一步研究 。 DLBCL 是迄今为止最常见的组织学。存在成片的大的转化细胞，不应将其与含有数量增加的中等大小幼淋巴细胞的扩大的增殖中心相混淆（图 2）。大多数 (80%)，但不是全部病例为与CLL/SLL相关的克隆性。增殖指数高（Ki67 指数中位数80%）。
图2里氏转化，弥漫性大B细胞型。淋巴结活检显示混合 CLL/SLL 和弥漫性大B细胞淋巴瘤。A右下角的CLL/SLL 成分和左上角的里氏转化(H&E, 4 ×)。B CLL/SLL成分伴一个增殖中心（H&E，20×）。C大细胞成分伴星空模式（H&E，20 ×）。D CD20 染色显示 CLL/SLL 成分弱表达和 DLBCL 成分较强表达（CD20 免疫组织化学，4 ×）。虽然 CLL/SLL 是 CD5+ /CD10 - ，但大细胞成分是 CD5 - /CD10 + 并且缺乏荧光原位杂交显示的MYC重排（未显示） 已经描述了两种类型的HL样里氏转化。1型显示在没有炎症背景的典型 CLL/SLL 细胞中散在的 HRS 细胞（图3）。 2 型类似于经典 (c) HL，在混合炎性细胞浸润中具有典型的HRS细胞。极少数病例可能会在同一活检或连续样本中显示这些变化的跨度。HRS 细胞的免疫表型与 cHL 相似，表达 CD15、CD30 和 PAX5，但不表达 CD45。在2型HRS 细胞中可能更常见CD20 表达。HRS 细胞与CLL 细胞的克隆相关性已分别在 29% 和 53% 的 1 型和 2 型病例中得到证实，EBV阳性分别为 65% 和 75%。EBV 阳性与克隆相关性之间没有关系 。
图3霍奇金样里氏转化，1型。上图显示包含增殖中心的CLL/SLL 区域（H&E，40×）。在活检的几个区域，存在混合的 Reed-Sternberg细胞 (H&E, 40 ×) 应识别出RT相似形态。一个陷阱是存在扩展或融合的增殖中心，例如在加速的 CLL/SLL 中（图 4）。 副免疫母细胞和幼淋巴细胞通常存在于增殖中心。前者是具有中央核仁、开放染色质和轻度嗜碱性胞质的中等大小细胞，不应与 RT-DLBCL 的大的中心母细胞或免疫母细胞混淆。据报道，接受 BTK 抑制剂治疗的患者会出现“假性里氏转化”现象（图5）。某些患者暂停使用依鲁替尼会导致 RT 的临床和活检特征，随着重新开始治疗会消退 。
图4加速的 CLL/SLL。CLL/SLL 患者的淋巴结。上图显示增殖中心扩大并融合 (H&E, 4 ×)。中图显示增殖中心由较大的肿瘤细胞组成，较宽的透明胞质和核仁突出的胞核，符合幼淋巴细胞和副免疫母细胞（H&E，40 ×）。下图显示Ki67 染色大量阳性细胞 (4 ×)
图5假性里氏转化。CLL 患者的扁桃体。该患者正在接受依鲁替尼治疗，并在手术前停药。扁桃体快速生长并进行了活检。上图组织学切片示大细胞的弥漫性增殖（H&E，40 ×）。下图示高增殖 (Ki67, 20×)。重新使用伊布替尼7 个月后患者恢复良好，疾病消退 分子遗传学 DLBCL型RT似乎缺乏DLBCL，NOS 中所见的一些遗传学改变，例如CREBBP/EP300、B2M失活以及BCL2 或BCL6易位。最近的基因组研究表明，RT DLBCL整合了细胞周期调节因子（90% 的病例，TP53、CDKN2A/B、CDKN1B）、染色质修饰因子（79%，SETD2、ARIDA/B）、 MYC（74%）、NF-κB (74%，BIRC3、TNFAIP3、NFKBIE）和NOTCH (32%，NOTCH1、SPEN ) 通路的改变，在大多数病例中这些异常多数同时存在，但 MYC 和 NOTCH 改变除外，它们往往发生在不同的肿瘤中。有趣的是，连续样本的单细胞分析在诊断CLL6-19 年的转化前已经鉴定出携带 RT 遗传和转录组谱的亚克隆。RT 细胞具有高氧化磷酸化代谢，可能提供新的治疗可能性 。 预后 DLBCL 型RT的预后差，治疗包括适合患者的免疫化疗。已开发基于 5 个不良风险因素的RT 预后评分（Zubrod 体能状态> 1，LDH 水平升高，血小板计数 < 100 × 109/L，肿瘤≥ 5cm 和>2次既往治疗）。根据风险因素数量分为四组：0 或 1 = 低风险（中位生存期13-45 个月）；2 = 中低风险（中位生存期11-32 个月）；3 = 中高风险（中位生存期4 个月）；≥ 4 = 高风险（中位生存期1-4 个月）。据报道，DLBCL 与基础 CLL 的克隆相关性可预测结果。与克隆相关的 DLBCL（8-16 个月）相比，与克隆无关的病例具有更长的生存期（大约 5 年）。对于克隆相关病例，可考虑增加干细胞移植 。 在 HL 转化中，与新发 cHL 相比，预后较差，并且在 1 型和 2 型中相似。在回顾性研究中，与 CLL 导向治疗相比，HL 导向方案与良好结果相关。 |
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