【以案说医】童光东：调和营卫 交通心肾法治疗不寐案

　　该患者为中年女性，长期失眠，经健脾养心等归脾汤治疗后治标不治本，采用调和营卫的方法，予桂枝加龙骨牡蛎汤经治疗1月后而获全效。营卫的理论起源于《黄帝内经》和《难经》，《灵枢·营卫生会》载：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会”。其中，卫气者“所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司关合者也”（《灵枢·本藏》）；营气者“泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五藏六府，以应刻数焉”（《灵枢·邪客》）。营卫二气。共同参与机体气血津液的化生与运行输布，从而濡养机体脏腑官窍及卫护周身。《金匿要略》中的“元真”及“三焦”是营卫气的来源与循行路径之，《金匮要略》中正常的生理状态是“若五脏元真通畅，人即安和”，真气的通畅源于营卫气的正常，人体健康的仰赖营卫和谐，其代表方剂为桂枝汤类。

　　桂枝加龙骨牡蛎汤始见于伤寒论，《金匮要略》第六篇云：夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。具有调和阴阳，潜镇摄纳之功效。主治虚劳少腹弦急，阴部寒冷，目眩发落，男子失精，女子梦交，或心悸，遗溺，脉虚大芤迟，或芤动微紧。该方其实当初的主治当中并没有提到治疗失眠的情况，但对于桂枝加龙骨牡蛎汤治疗失眠，其中医理论是什么呢，其实早在内经中就有明确阐述，如《灵枢·口问》说：“ 卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者主夜，夜者卧。……阳气尽，阴气盛则目瞑，阴气尽而阳气盛，则寐矣。”《灵枢·大惑论》 ：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入阴则阴虚，故不瞑矣。”《灵枢·邪客篇》也说：“ 今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”以上条文阐述了睡眠与营卫之气的关系。并指出，营卫不和，运行逆乱，卫气夜间不能入于阴分，常留于阳，就会导致阴分虚而阳偏盛，使人处于象白天那样的兴奋状态而难以目瞑安卧。因此，治疗应从调和阴阳、调和营卫着手。方用桂枝汤调和阴阳，加龙骨、牡蛎潜镇摄纳，如是则阳能入于阴分，阴阳相守，营卫调和则失眠多梦之症自除矣。结合患者确实存下脾虚等情况，故加入黄芪及茯苓以健脾安神，柴胡以疏肝，久病多挟有痰瘀，故加法半夏以燥湿化痰，丹参以活血化瘀，到了疾病的后期，营卫调和，往往加入养心安神的百合及生地黄以养心肺之阴，对于失眠的患者，嘱患者适当运动及睡前热水泡脚亦可以起到一定的辅助作用。■