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国医大师许润三:治不孕经验

 春nqlxmiudfcwh 2023-02-22 发布于广东

  患者,女,28岁,2018年10月18日初诊。

  主诉:未避孕未孕1年。

  现病史:结婚2年,婚后夫妇未避孕1年未孕。

  刻下症:末次月经2018年10月10日,平素情绪欠佳,乏力明显,伴有腰酸,纳可,多梦,二便调,舌淡红、苔薄白,脉弦细。既往史:无盆腔炎、结核、阑尾炎病史,无手术史,无药物过敏史。

  婚育史:12岁月经初潮,月经规律,27天一行,经量中,有少量血块,无经行腹痛,伴有经前乳房胀痛;行人工流产术1次,宫外孕1次(2017年3月右侧输卵管异位妊娠,腹腔镜下行右侧输卵管切除术);男方精液常规检查无异常(A级精子37%)。辅助检查:①基础体温双相;②规律性监测卵泡三周期,均提示有优势卵泡(直径>18mm)排出;③2018年8月24日子宫输卵管碘油造影:右侧输卵管不通,左侧输卵管通而不畅,形态迂曲,20分钟后盆腔弥散欠佳。

  诊断:(气滞血瘀型)不孕(西医称为继发不孕属输卵管阻塞性不孕型)。

  治法:理气活血、化瘀通络。

  处方:通络煎加味。

  方药:北柴胡10g,枳实12g,赤芍15g,甘草10g,路路通10g,穿山甲9g,丹参30g,水蛭10g,三七粉3g(冲服),黄芪30g,土鳖虫10g,蜈蚣5条,桂枝30g,威灵仙15g,莪术30g,远志6g。21剂,每日1剂,水煎分早晚2次温服,经期停服。同时辅以中药灌肠,予通络灌肠方加诃子10g,21剂,每日1剂,睡前保留灌肠5~7h,经期停用。嘱用药期间工具避孕。

  2018年11月23日二诊:服药后诉腰酸、腰腹部有牵扯感,大便偏稀。舌淡、苔薄白、边有齿痕,脉弦细。上方通络煎加味基础上加补益肝肾之菟丝子50g,桑寄生30g;健脾益气之麸炒白术30g。21剂,每日1剂,用法同前。中药灌肠处方同前,睡前保留灌肠5~7h,经期停用。

  2018年12月28日三诊:患者服药期间腰酸、乏力等症状消失,无特殊不适。纳眠可、二便调。故继服二诊处方2个周期(21天为1个周期)。同时予中药灌肠处方同前,继续灌肠。

  2019年3月2日四诊:患者目前服用通络煎、通络灌肠方灌肠各105剂(完成周期治疗)。现有生育诉求,末次月经2019年2月26日,现为月经周期第6天,规律监测卵泡(月经周期第12天起监测),改用调冲方补益肝肾,以辅助卵泡生长。处方:北柴胡10g,紫河车10g,山萸肉10g,山药20g,熟地黄20g,红花3g,鹿茸片3g,当归20g,香附6g,益母草20g。21剂,每日1剂,分早晚2次温服。

  2019年3月25日五诊:末次月经时间2019年3月24日,周期26天,今为月经周期第2天。患者未诉特殊不适,故继服调冲方14剂,同时监测卵泡,待有优势卵泡(平均直径>18mm)后指导同房。

  2019年4月28日六诊:月经未来潮,查尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)阳性,提示早孕。

  2019年5月10日七诊:盆腔彩超示:子宫增大,宫内可见妊娠囊3.5cm×1.6cm,胎芽1.0cm,可见胎心搏动。患者一般情况可,转入产科建档。2020年6月电话随访,顺产一健康男婴。

  按语:患者为育龄期女性,排卵及男方精液无异常,结合2018年8月24日输卵管造影结果,考虑其不孕与输卵管阻塞相关,故诊断为输卵管阻塞性不孕。患者生育要求强烈,久不受孕而情志不畅,结合舌脉,辨证为气滞血瘀证,选用通络煎为主方治疗,同时辅以通络灌肠外治法进行局部治疗。二诊患者诉腰酸、乏力,考虑患者体瘦,单用化瘀通络之品导致耗气较多,而出现乏力、腰酸等脾肾两亏症状,故在原方基础上加用菟丝子、桑寄生,以补肾益精;麸炒白术以健脾祛湿。三诊患者一般情况可,许老推崇效不更方的思路,故继续用二诊处方治疗两个周期。许老认为:输卵管阻塞性不孕的基本疗程是规律性口服90剂通络煎加味和灌肠90剂通络灌肠方。该患者遵医嘱采用内服通络煎、外用通络灌肠方,治疗5个周期,完成周期治疗。停药2个月后顺利妊娠。■

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