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下胫腓联合由骨性结构与下胫腓韧带复合体构成，后者又进一步分为下胫腓前韧带（AITFL）、 下胫腓后韧带（PITFL）、 下胫腓横韧带（ITL） 及骨间韧带（IOL），在生理条件下通过参与构成踝穴，维系踝关节整体的稳定。相较于常见的踝关节外侧副韧带损伤，下胫腓联合损伤可引起更严重的踝关节慢性疼痛、肿胀及不稳，影响运动功能，并导致继发软骨损伤、 骨质增生等关节退行性改变。
图1 前视图、后视图、侧视图和近端和远端冠状视图。AITFL：前下胫腓韧带；IOL：骨间韧带；IOM：骨间膜；PITFL：后下胫腓韧带；TTFL：胫腓横韧带。 下胫腓联合损伤的临床表现缺乏特异性，影像学作为重要的无创检查手段，在下胫腓联合损伤的诊断中占据重要的地位。常规（负重）X片（前后和榫眼视图）、CT和/或MRI是广泛应用于诊断下胫腓联合损伤的检查方法。 使用传统X片的常用测量技术的总结如图2和图3所示。前后位和踝穴位常用于下胫腓联合分离的诊断。 在常规 X 光片或透视检查中用于评估下胫腓联合的三种最常用参数是胫腓间隙 (TFCS)、胫腓重叠 (TFO) 和内侧间隙 (MCS)。TFCS在 AP 位和踝穴位下大于 6 mm，则高度提示下胫腓联合损伤。文献中，下胫腓联合损伤患者TFCS 前后位4.6~9.6mm，TFO 前后位4.7~8.9mm，MCS 前后位3.2mm~7.6mm，踝穴位3.0mm~5.8mm；正常足踝 TFCS 前后位1.9~5.5mm，踝穴位 3.6~4.5mm，TFO 前后位7.9~9.4mm，踝穴位2.2~4.7mm，MCS 前后位2.7mm~4.4mm，踝穴位2.6mm~3.0mm。
图2 X 线平片评估远端胫腓联合的常用测量方法
图3 X 线平片评估远端胫腓联合的三种最常用测量方法。 a胫腓间隙 (TFCS) 的测量。 b 65 岁，踝关节骨折后慢性联合不稳定的患者。 c TFCS 的测量。 d测量胫腓骨重叠 (TFO)。 e 29 岁高位腓骨和后踝骨折后急性韧带联合损伤的患者。初次手术未解决联合损伤。 f TFO 的测量。 g内侧间隙（MCS）的测量。 h 55 岁患者，踝关节骨折后急性韧带联合损伤和三角韧带损伤。 i MCS 的测量 最常见的使用 CT 扫描评估是轴向图像（前、中和后）上的胫腓骨宽度。前部（cut-off 4.0 mm）的敏感性/特异性为 56.5%/ 91.7%，中间明显为 74.4%/ 75.0%（cut-off 4.0 mm），最大值为 74.4%/ 78.8%（cut-off 5.7 mm）胫腓骨宽度。后胫腓骨宽度不是可靠的预测指标（图4）。
图4 使用CT评估下胫腓联合的常用测量方法。在胫骨远端上方 1 cm 处进行测量。 a测量胫腓骨前部 (A)、中部 (C) 和后部 (B) 的宽度。 b 35 岁高位腓骨和后踝骨折后出现急性联合不稳定的患者。初次手术未解决联合损伤。 c测量胫腓骨宽度。 d测量腓骨远端的前后平移（D、E、F）和旋转（角度 A1）。 e47 岁患者，因高位腓骨骨折和小后踝撕脱后急性韧带联合损伤。 f测量腓骨远端的前后平移和旋转。 g测量胫腓骨间隙 (TFCS) 和胫腓骨重叠 (TFO)。 h 37 岁高位腓骨骨折后急性联合损伤患者。 i TFCS 和 TFO 的测量。 应该注意，伴有腓骨远端骨折和/或额外的胫骨骨折，踝关节旋转会影响测量结果。 MRI诊断下胫腓联合损伤的敏感性为 90.0%，特异性为 94.8%，而准确性为 93.4%，相较于另两种影像学检查，更适用于下胫腓联合损伤的诊断（图5）。
图5 37岁男性，单纯下胫腓联合损伤。X 片（踝穴位）不能可靠诊断下胫腓联合损伤。 a正常胫腓间隙（TFCS）。 b正常胫腓骨重叠 (TFO)。 c正常内侧间隙 (MCS)。 d轴向磁共振成像 (MRI) 质子密度与脂肪饱和度显示前（白色箭头）和后（灰色箭头）胫腓韧带的全层撕裂。 e冠状位 T2 脂肪饱和 MRI 图像显示联合韧带的异质性和增加的信号（箭头），与联合损伤一致 MRI 轴位是最佳的观察方向，可以直接观测到 AITFL 和 PITFL 的纤维走行。在影像下如果出现韧带结构消失，韧带张力减退、 增粗或走行弯曲，韧带在 T2 或 T1 加权像下信号异常升高等现象，则提示现韧带损伤。此外在下胫腓韧带损伤后，也可在MRI上观测到下胫腓关节的继发损伤，包括骨挫伤、软骨病变、胫腓骨质分离和早期关节炎表现等，对后续治疗起到指导作用 。
图6 患者男，29岁，手术证实右胫腓前韧带损伤、三角韧带损伤、胫腓间隙增宽。1A：右胫腓骨间隙稍增宽，提示胫腓联合损伤；1B：下胫腓联
合复位内固定术后；1C：右胫腓前韧带损伤；1D：右胫腓前韧带损伤。
图7 患者男，33岁，手术证实右胫腓前韧带胫骨附着点撕脱骨折。2A：右踝未见明显异常；2B：右胫腓前韧带胫骨附着点撕脱骨折；2C：软组织窗显示右胫腓前韧带及胫骨附着点撕脱骨折；2D：右胫腓前韧带不连续，局部挛缩成团。 在冠状位 MRI 上，Ryan 提出通过“λ 征”诊断下胫腓不稳，敏感性75%特异性 85% ，这是指在下胫腓韧带损伤、下胫腓分离后，关节液沿胫腓骨间隙上移， 在冠状位 MRI 上与关节内液共同组成形似希腊字母“λ”的形状。
图8 在轴向MR图像上，白色箭头指示“λ 征”。 除了影像学检查，踝关节应力检查对诊断也很重要。如诱发疼痛，则提示存在韧带损伤。
参考文献 [1]Pogliacomi F, De Filippo M, Casalini D, Longhi A, Tacci F, Perotta R, Pagnini F, Tocco S, Ceccarelli F. Acute syndesmotic injuries in ankle fractures: From diagnosis to treatment and current concepts. World J Orthop. 2021 May 18;12(5):270-291. [2]苏同,李彦璋,焦晨,胡跃林,郭秦炜,江东.急性单纯下胫腓联合损伤的分类、诊断及治疗——欧洲运动创伤、膝关节外科和关节镜学会(ESSKA)共识解读[J].足踝外科电子杂志,2021,8(1):前插1,1-6,15. [3]Krähenbühl, N., Weinberg, M.W., Davidson, N.P. et al. Imaging in syndesmotic injury: a systematic literature review. Skeletal Radiol 47, 631–648 (2018). [4]郝泽普,张伟,唐竹晓.MRI在下胫腓联合损伤术前诊断及胫腓联合复位内固定术后疗效评估中的应用价值观察[J].中国CT和MRI杂志,2021,19(11):182-185. 本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
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