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六、肝炎肾炎并肾衰治验一例 王某，男，13岁 初诊：1990年9月28日。 主诉及病史：患儿因皮肤生疮月余，全身乏力一周，浮肿尿少4天，于1990年9月28日收入我院儿科。呈急性病容，神惫嗜睡，巩膜微黄，眼睑浮肿，唇干咽红，舌绛少苔，脉细数。肝肋下1.5cm，剑突下2cm，轻压痛，脾未触及。实验室检查：小便常规，色黄混浊，蛋白＋＋，白细胞＋＋，红细胞1～7/HP，管型0～2/HP。血常规：Hb 69.5%，WBC 21.8×109/L，中性84%，淋巴16%，血清尿素氮21.21mmol/L。心电图意见：1.窦性心动过缓。2.肢导联QRS 低电压。X线摄片报告：心脏轻度普遍增大，结合临床考虑肾性心脏改变。 西医诊断：急性肾小球肾炎，中度尿毒症并急性肾衰。中医辨治以清热解毒，渗湿利水之五味消毒饮合五苓散加减，并配合西药利尿消炎等对症治疗10余天未效。10月9日化验肝功：ALT>200U，TTT10U，ZnTT20U，HBsAg阳性。更改诊断为病毒性乙型肝炎合急性肾炎并肾衰。于10月10日转入传染科。 诊查：诸症如前，并时有头痛，恶心，呕吐，尿少。测血压150/120mmHg，化验CO：CP 31.6ml%。注射速尿2次，24小时排尿约500ml。 辨证：热毒入营，耗损肝肾。 治法：凉血解毒，滋养肝肾。 处方：六味地黄汤加味。 生地 怀山药 茯苓 丹皮 山萸肉 泽泻 益母草 怀牛膝各10g 白茅根20g 生甘草5g 二诊：服药3剂后，患儿转危为安，嗜睡，头痛，呕吐等危候消失，精神食欲好转，尿量增多，每日排尿量1000ml以上，面部及下肢浮肿明显减轻，仍宗前方再进。至10月13日病情进一步好转，血压降至正常，复查血清尿素氮正常食睡均佳，二便自调，前方去牛膝，加蛇舌草、夏枯草各10g，又连服10余剂，至10月25日化验，除HBsAg阳性外，肝功能及尿和血常规均正常。病属临床基本治愈出院。 【按语】急性肾衰，病势凶险，如误治或抢救不及时，必致脾肾衰败而不治。今人认为肾炎水肿，病因多为风湿热毒之邪侵袭，致肺、脾、肾三脏机能受损，治则急性期，多以宣肺利湿解毒为先，益气健脾于后；慢性恢复期，则当调补脾肾为主，配以利湿解毒，活血等法。盖脾主运化，作用为精微的摄取与水湿的布输；肾司开合，作用为精气的蓄藏与湿浊的排泄，故医者多从脾肾论治。今患儿肝炎与肾炎并发，热毒盛极，侵犯营血，不仅耗损肝肾之阴，且有危及心包之候。故治宜滋养肝肾，凉血解毒，方以六味地黄汤养阴、生津、泻火，而滋养肝肾之阴，加益母草，白茅根清热凉血，活血利水，牛膝降压并可引热毒下行，甘草调和诸药，增加解毒功效，方药对证，故服3剂病危转安，10剂后血压及血清尿素氮恢复正常，肾衰及尿毒症消失，再原方去牛膝，加蛇舌草，夏枯草清热解毒，继服10余剂，促使肝肾功能同时恢复，以竟全功。 七、地黄饮子加减治验格林——巴利综合征一例 李某，女，43岁，已婚。 初诊：1992年1月23日。 主诉及病史：患者起病于去年10月，无明显诱因出现四肢麻木无力，进行性加剧，近20天来有进食困难，饮水反呛，提气不上，有时小便费力，讲话声嘶，软腭运动可，双上肢肌力3～4 级，双下肢肌力2～3级，四肢肌力下降反射（—），未引出病理征。腰穿检查：脑脊液清亮，细胞总数20×106/L，白细胞计数4×106/L，潘氏试验阳性。生化：pro 0.30g/L，Glu 3.2mmol/L，CL122.9mmol/L。细胞学：少量淋巴细胞和单核细胞，属正常范围。经某医大神经内科诊断为格林一巴利综合征，建议住院治疗，患者因经济困难无法住院，而来我院求治。 诊查：下肢瘫痪，不能行走，大便偏干，余症同前述，舌质淡苔薄，脉沉细。中医诊断：痿证。 辨证：肝肾两虚，气阴不足。 治法：温肾补肝，益气养阴。 处方：地黄饮子加减。 附片10g 熟地15g 肉苁蓉10g 麦冬15g 五味5g 远志5g 菖蒲10g 茯苓15g 生芪30g 白芍15g 甘草3g 服3剂后，病情好转，自觉下肢有发热感，四肢麻木无力好转，仍照原方进服月余。 二诊：3月25日。自述进食困难、饮水反呛、提气不上均已消失。惟下肢仍有麻木无力，宗前方去生芪、白芍、甘草，加桂枝6g，巴戟、山萸肉、石斛各10g，以加强温阳补肾养肝之功力，又连服月余，竟获痊愈，嗣后随访6年，未见复发。 【按语】格林一巴利综合征是神经内科中的一种全身性疾病，其发病机理尚不甚清楚。中医历代医籍无此病名，但根据患者症状，下肢痿软，举步艰难，应属中医痿证，又名痿躄，临床特征为肢体筋脉松弛，软弱无力，甚者手不能握，足不能行，以至肌肉萎缩不能随意运动的一种病证。《素问·痿论》以五脏主五痿，分为皮、脉、筋、骨、肉五痿，并有治痿者，独取阳明之说。因阳明胃经为水谷之海，主化津液，变气血而润筋脉，虚则五脏无所宗，不能行气血，濡筋脉，利关节，则宗筋弛纵，带脉不引而为痿。此虽为经典论据，但笔者认为，五痿互相关联密切，难以截然划分，临床痿证有深浅轻重之异，但不能机械划分五痿。治则理论虽强调胃经阳明，但临床用药应重视肝肾，调补气血。因肾主骨而藏精，肝主筋而藏血，肝肾不足，则精血亏虚，精血虚则筋脉失养而为痿。故方以熟地，肉苁蓉，补肾益精，配附片温肾壮阳，增强补肾作用；以麦冬、五味、白芍滋阴养肝；生芪、甘草补气生津；远志、菖蒲、茯苓利湿化痰，诸药合用，具有补肾养肝，益气滋阴，治病求本之功效。方药对证，故服3剂则病有起色，连服月余而获显效，二次更方又加桂枝、巴戟、山萸肉、石斛，增加温阳通络兼补肝肾之作用，以竟全功，达到治愈而不再复发之目的。 |
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